コードブルー2 第3話|緋山の不整脈はなぜ治せたか?アブレーションの意味

突然なぜ写真が三色団子なのか?

分かる人には分かるはず。

 

というわけで2nd SEASON第3話は、コードブルーの中ではのちに何かと話題に上がることの多い、衝撃のシーンが登場する。

通称「だんご三兄弟」(不謹慎)とも言われる、スキー板による串刺し外傷である。

監修した救急医の先生がこの発案を聞いて少し困った、という話もあるくらい案としてはかなり突飛。

ただ、確かに高エネルギー外傷では想像を絶することが起こりうる。

少し極端な例だが、御巣鷹山に日航機が墜落した時、遺体の割れた頭蓋骨の中から別の人のアゴが出てきたケースもある。

そのくらい、事故の大きな衝撃には人間の体など一たまりもないということだ。

一方、心破裂の術後に心房細動と呼ばれる不整脈で苦しんでいた緋山(戸田恵梨香)。

治療を尻込みしていたが、今回ついにアブレーション(心房細動の治療)を受けることを決意する。

 

今回は、串刺し外傷で行なった定番の大動脈遮断で実際どのくらいの患者を救えるのか?

緋山の受けた治療はどういうものなのか?

といったことを中心に解説していきたいと思う。

 

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大動脈遮断で人は救えるのか?

駅構内の階段で人が将棋倒しになり、大勢の負傷者が出ているとの連絡が翔北に入る。

ドクターヘリで現場に向かった橘(椎名桔平)、藍沢(山下智久)らスタッフは、階段でスキー板に串刺しになり折り重なった状態の3人の男女を発見。

一番下は女性、上2人は男性である。

一番上の男性はスキー板が骨盤を貫いて最も重症だが、意識ははっきりしており、むしろ興奮状態で饒舌に話している。

しかしスキー板は骨盤内の大血管を貫いていると思われ、これを抜くと大出血は必至。

だが3人が折り重なった状態ではスキー板を切ることができず、下の2人を救うことはできない。

特に真ん中の男性は頭を強く打ち頭蓋内に出血している

タッチアンドゴーで現場にやってきた西条(杉本哲太)が穿頭を行なって一時的に意識は回復するが、予断を許さない状態だ。

このままでは3人とも救えない状況に、リスクを説明して優先順位を決めるしかないと判断した藍沢。

救命の可能性が高い下の2人を優先的に搬送するため、一番上の男性を持ち上げてスキー板を切断し、すぐに男性の大動脈を遮断、止血を試みる作戦に出る。

しかし、予想通り男性は持ち上げたすぐ後に大量の出血で心停止

藍沢がすぐに開胸し大動脈遮断(アオルタクランプ)開胸心臓マッサージを行うが、やはり救うことができず男性は死亡する。

唯一命を落とした男性に藍沢は、最後まで話しかけ続けたおかげで下の2人が落ち着いていられたこと、男性が2人を守ったのだということを伝え、針と糸で胸を縫い閉じたのだった。

 

開胸して大動脈遮断、心臓マッサージはコードブルーでは定番中の定番。

だが、この大動脈遮断で本当に救命することはできるのか?

そもそもどこを遮断してどういう効果が得られるのかよくわからない。

という人も多いのではないだろうか?

今回の男性を例にわかりやすく図解してみよう。

 

男性は骨盤内の大血管をスキー板が貫いており、その板で止血がされている状態だった。

以下は、胸からお腹にかけての動脈走行のイメージ図である。

図のように、大動脈はへその高さあたりで左右に枝分かれして総腸骨動脈になる。

さらにそれぞれが2本に枝分かれし、内腸骨動脈外腸骨動脈となる。

腹部大動脈からは、胃、小腸、大腸、肝臓、膵臓、脾臓、腎臓など腹部臓器の全てに枝分かれしている。

内腸骨動脈からは、膀胱や子宮などの骨盤内の臓器へ、外腸骨動脈はそのまま下に行って大腿動脈になり両足へ流れて行く

今回貫いていたのは「骨盤内の大血管」ということで、内、外腸骨動脈付近なのだろうと予想される。

 

さて、これらの最も上流である胸部大動脈を遮断するとどうなるだろうか?

その下流の出血を止めることができる

代わりに胸より上流に血液が流れる→脳への血流を確保できる

これが最大のメリットになる。

 

しかしその反面、上に挙げた全ての臓器の血流が途絶えることになる。

当然このまま放置するとこれらの臓器と両足は腐ってしまう

通常、遮断時間が30分を超えると多臓器不全、足の虚血などの合併症の割合が増加するとされる。

コードブルーでは現場での大動脈遮断が多いため、この制限時間内に病院へ搬送、損傷した動脈を修復した上で遮断を開放する、ということが患者さんを救うための条件だ。

 

ちなみにコードブルーを見慣れた人なら分かると思うが、開胸するときには「大動脈を遮断して終わり」ということはない

それに加えて開胸心臓マッサージをしたり、心のうドレナージ(心タンポナーデの治療)をしたり、ということも多い。

これらの、重症外傷患者に対して開胸してできる処置をまとめて「蘇生的開胸術」と呼ぶ。

 

蘇生的開胸術に含まれるのは、

胸部大動脈遮断による腹腔内出血の止血

開胸心臓マッサージ

心タンポナーデの治療

胸腔内出血の制御

などである(詳しくは他にもあるが)。

コードブルーでもシリーズを通して開胸後にこれらの処置を同時に行うケースは多い。

たとえば1st SEASON 第5話では藍沢が、3rd SEASON第7話では白石と灰谷が、開胸後に大動脈遮断、および心臓マッサージを行うシーンがある。

2nd SEASON 第2話では藤川が胸腔内出血を止血後、開胸心臓マッサージを行う。

 

では、実際この蘇生的開胸術でどのくらいの患者さんを救うことができるのだろうか?

実は、事故でよくある鈍的外傷での救命率は1.4%、鈍的多発外傷ではたった 0.7%とされている。

鋭的胸部外傷では8.8%と、鋭的外傷であればまだ良い方とは言え、決して救命率は高いとは言えない(注1)。

 

コードブルーでは定番とはいえ、実際にはほとんどのケースで救命は難しく、未だにその実施には賛否両論のある処置だということは繰り返し書いておく。

なお、具体的にどのあたりを切って開胸しているのか、については次回の第4話の記事でたっぷり解説したいと思う。

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緋山の決意した治療、アブレーション

一方、事故による心破裂の術後に心房細動(Af)に苦しんでいた緋山(戸田恵梨香)。

心房細動は血栓による脳梗塞のリスクがあるため、白石(新垣結衣)から早く治療するようせかされ、循環器内科(翔北では「心臓内科」)で検査を受ける。

担当医からは、

「異常伝導路があるね、やっぱりカテーテルで切っちゃう方がいいでしょう」

と言われ、「カテーテルアブレーション」という治療名が書かれた同意書をもらうが、緋山は踏み切れずにいた。

しかし今回事故現場で白石の決断力あるトリアージを見て、ようやく治療を受けることを決断する。

 

緋山の患った病気やその治療については意外に説明が少ないため、どんな病気なのかよく分からない、という人も多いかもしれない。

心房細動とは、心房が細かく震えるように動く不整脈のこと。

英語でAtrial fibrillation、略して「Af(エーエフ)」と呼ぶ。

これ自体は無症状のことが多いため、高齢者は気づかないうちに慢性的な心房細動を持っていることも少なくない

症状がなければ気づかれにくいが、ときに頻脈になって動悸や胸痛が発作的に出ることがあり、これで気づかれるケースも多い。

緋山も普段は症状がなさそうだが、ときに胸を押さえて苦しそうにしている。

 

では、症状がなければ放置しても良いか?

というとそうではない。

厄介なのは、細かく震える心房内に血栓ができ、これが脳に飛んで脳梗塞を起こすリスクがあることである。

白石が絶えず緋山に忠告してきたことだ。

心房細動のある人の脳梗塞の発生率は年間4〜5%と高いため、この予防が重要になる(注2)。

予防は、血栓ができないよう血が固まりにくくなる薬(ワルファリンなど)を飲むことである。

3rd SEASON第3話では、現場で意識障害の男性に心房細動があることに気づいた白石が、意識障害の原因が脳梗塞ではないかと洞察し、院内にいる藍沢に頭部MRIの準備を依頼するシーンがある。

私が「細かすぎて伝わらないモノマネ」と言えるほどコードブルーが隅々までリアルだと指摘した象徴的なワンシーンである。

 

では心房細動はなぜ起こるのか?

健康な心臓では、心房の「洞結節」という部分から一定のリズムで電気信号が発信され、そこから伝導した信号に心筋が合わせて動くことで、正常な収縮と拡張を繰り返している

ところが心房細動では、「洞結節」以外の場所から異常な電気信号が発生し、心房内に別の信号の経路(伝導路)が現れてしまう。

これによって心房が細かく震えるように動く状態になるわけだ。

心臓を合唱団に例えれば、洞結節は指揮者

心房細動は、ソプラノの中に一人新たに指揮者が現れ、ソプラノのメンバーだけがその人に合わせて別のリズムで歌を歌うようなものである。

 

高齢者の場合など原因がはっきりしないものも多いが、緋山のケースは外傷による心破裂が原因である。

この異常伝導路が明らかにわかるケースなら、これをカテーテルを使って焼き切ってしまうことで、正常の信号だけが心臓内をめぐるようにする治療ができる。

これをカテーテルアブレーションと呼ぶ。

循環器内科医が専門とする治療である。

 

コードブルーは本当に、エンターテイメントとしても面白く、医療シーンもリアルで解説しやすい。

というわけで次回以後もお楽しみに!

参考文献
(注1)日本外傷学会雑誌 (1340-6264)30巻4号 Page454-457
(注2)yearnote/MedicMedia

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コードブルー2 第3話|緋山の不整脈はなぜ治せたか?アブレーションの意味」への8件のフィードバック

  1. 讃岐獣

    先生、お疲れさまです。

    自分にとっては今でもテレビで濱田岳さんをお見かけする度にこのスキー板の話が浮かんでくるくらい印象深い話でした。
    ところで、濱田さん演じる松井さんに橘先生が救命でも脳外科だけは手が出せないから脳外科医の西条先生に来てもらったと説明していました。
    3rd SEASONの最終回でも脳外科の新海が現場にやって来て頭部外傷の治療を担当していました。
    先生も過去の記事でおっしゃっていた通り、やはり脳外って特別なんでしょうか?
    藍沢は3rd SEASONで脳外から救命に復帰して頭部外傷の治療を自分で出来ましたが、
    現実の救命医は重傷の頭部外傷の患者の治療には手を出さないのでしょうか?

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      讃岐獣さん
      ありがとうございます。印象深いですよね、本当にコードブルーらしいというか厳しい現実を見せつけられた回でした。
      脳外科が特別だ、というより、脳外科と腹部外科、胸部外科それぞれ専門性が高いので、お互いの領域に手を出すことがないということですね。
      救急外科医はベースは腹部・胸部外科医ですから、脳外科のトレーニングは積んでいませんし、そういう人から見れば脳外科は特別ですね。
      脳外科医から見れば逆のことが言えます。脳外科医は腹部や胸部の外傷には手が出せませんからね。
      ただ、現実にいる救急外科医の中でも脳外科のトレーニングを積んで、頭部外傷の処置もできる人もいます(私の先輩にもそういう人がいます)。
      3rd SEASONの藍沢がそうですね。
      ただ、それでも対応できるのはあくまで外傷まで、でしょう。複雑な脳の腫瘍や血管の治療はさらに専門性が高いですからね。

      返信
      1. 讃岐獣

        先生、ありがとうございました。

        なるほど、お互いの専門分野の違いという事なんですね。
        翔北脳外科のスクラブに「Challenge to God」と書いてあったりするので、
        脳外は神の領域なのかと勝手に判断していました。

        現場に駆け付ける救急外科医の基本スタンスは「重症の頭部外傷は一刻も早く脳の専門医の元へ連れて行きCT検査」という事になるのかな?
        3rd SEASON第2回で船の落下事故の親子3人の搬送順位を頭部外傷の女の子を1番にしたのは理にかなっている気がします。

        返信
        1. keiyou 投稿作成者

          讃岐獣さん
          スクラブの表示は見ていませんでしたが、なかなか大胆なこと書いてるんですねぇ笑
          脳外科は脳神経しか診られませんし、心臓外科は心臓しか診られません。私たちは消化器しか診られません。そんな感じですね。
          おっしゃる通り現場ではほとんどのケースはそれが正解だと思います。ただ搬送の優先順位は、病状だけでなく、年齢や本人の持つリスクなども影響しますから、非常に難しいでしょうね。

          返信
  2. 小山 澄美子

    蘇生的開胸術・・救急外来では救命できた記憶がありません。
    華麗な救命処置をこなせるドラマの中の医師達が羨ましいです。

    手術室内で全身麻酔管理下ではなんとかなったことはあります。それなりに人的パワー、医療資材的パワーが違いますし、麻酔、手術をする前提での危機管理が皆に準備できていることが助けになりました。

    骨盤外傷&骨折に伴う骨盤内大血管損傷も救命できなかった辛い症例があります。深夜に整形外科医とひたすらポンピング・・
    自分にぶつかってきた自転車の高校生に対して、最後まで「ごめんね、ごめんね・・」と謝り続けていたお婆さんのことは忘れられません。

    スキー板にしろ、自転車にしろ、なんでも致死的凶器になりうること・・いろいろな意味で医療ドラマを見ながら考えてもらいたいですね。

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      小山先生
      そうですね、私も同じです。
      特に鈍的外傷CPAはまず救えた記憶はないです。
      私も4歳くらいの女の子の交通外傷で救命できなかったことは一生忘れられません。
      一方、今回のような鋭的外傷なら、先生がおっしゃるように院内かつマンパワーがあれば救命できる可能性はあると思います。
      外傷はとにかく、医師の力ではどうしようもないものが多いと感じますね。

      返信
  3. ソセゴン

    執筆お疲れ様です。昨日、全く別の医療ドラマで、大動脈遮断のシーンがあって
    ふと、血流が止まったら、途絶えた部分はどうなるんだろうなんて思っていて
    先生の記事を拝見させていただいたら、なんとグッドタイミングな!という感じでした笑
    また、血管系で質問したいのですが、例えば上肢下肢含め切断があった場合、動脈と静脈の往復は
    どのように移行されるんですか?(U字道路のU部分が途切れたら行って帰ることができませんよね?)

    長文失礼致しました。

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      ソセゴンさん
      ありがとうございます、タイミングよくお役に立てて良かったです。
      実は血管は一本道がUターンで返ってきているわけではありません。
      太い血管が中央を通っていますが、そこから毛細血管が広く枝分かれして組織内に張り巡らされています。
      腕を切って先端が途切れても、毛細血管同士は組織の中で繋がっていますから、動脈から流れた血液は組織に広がり、それを集めて静脈が返ってくるんです。

      返信

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