なぜ手術でガーゼを置き忘れるのか?44年間ガーゼ放置で病院が謝罪

名古屋の某病院が20日、1970年に同病院で手術をした女性に、ガーゼを置き忘れるミスがあったと発表したというニュースがありました。

44年後の2014年、腹痛を訴えた女性を精密検査すると骨盤内腫瘍が見つかり、手術で切除。

切除した部分を病理検査したところ布のような異物が含まれていたため、ミスが発覚したとのことです。

 

ガーゼは長い間お腹の中にあると、組織が集まってきて腫瘍のように塊を作ります

中には、膿(うみ)の溜まりを作ってしまうこともあり、ガーゼだと分からない場合は診断に苦慮することもあります。

 

手術時のガーゼの置き忘れがニュースになることは、それほど珍しいことではありません。

しかし多くの人はこういうニュースを見るたび、

お腹の中にガーゼを置き忘れるなんて、そんなミスがなぜ起こるの!?

置き忘れたことくらい見ればわかるのでは!?

と信じられない思いになるのではないかと思います。

実は手術時のガーゼというのは、「うっかりしていたら」どころか、かなり慎重に、念には念を入れて気をつけていないと簡単にお腹の中に忘れます

なぜそんなに重大な事故が簡単に起こってしまうのか?

簡単に説明しましょう。

 

広告

外科医はガーゼを数えない

手術中は、長い手術であればあるほどたくさんのガーゼを使います。

そしてお腹の中は臓器で満たされているので、入れたガーゼは簡単に見えなくなります

腹腔内に入ったガーゼを探すのは、ある意味うっそうと茂った森の中で人を探すようなものです。

したがってお腹の奥の方にガーゼを入れる場合は、外科医は一応覚えておくようにはしています。

しかし完璧に覚えておくのは不可能です。

外科医は手術に集中しています。

その間、何十枚というガーゼを入れたり出したり・・・

 

3枚入れて、2枚出して、1枚入れて・・・

1枚出そう、いややっぱり入れておこう

出血が多い、何枚か一度に入れよう

ガーゼが血液で汚れてきたな、塊でごっそり取り出そう

ガーゼ使い切ったので、10枚追加

ガーゼが1枚床に落ちました

 

というようなことは普通に起こるため、もはや

お腹に今何枚入っているのか?

合計何枚あれば正解なのか?

を外科医は認識できなくなります。

そしてお腹の中に入っているガーゼは、上述した通り外からはほとんど見えません。

よって誰かがきっちりカウントしていなければ、何枚入ったか一瞬で分からなくなります

 

では、これを誰がカウントしているのでしょうか?

オペ室看護師です。

 

オペ室看護師がガーゼを数える

一般的な病院では、オペ室看護師は全身麻酔手術で患者さん1人につき2人付いています。

外科医の横に立って器具を渡す「器械出し」と、必要な器械を準備したり、患者さんの全身状態を管理、記録する「外回り」です。

オペ室看護師というと「器械出し」のイメージがあるかもしれませんが、「外回り」の方が高度な能力を要求されるため、先輩ナースが付くことが多い印象です。

 

さて、このオペ室看護師たちは、目まぐるしく状況が変化する手術に対応するため、頭をフル回転させながら必要な器械を渡したり、患者さんの状態を確認しつつ、その合間にガーゼの枚数を逐一確認しています

「マイナス1です」

「2枚入りました」

というような声をお互いに掛け合いながら、1枚たりともミスがないよう記録していきます

外科医は勝手なもので、ガーゼをどんどん入れたり出したりするので、オペ室看護師はこれに付いていかなくてはならなくなります。

出血など緊迫した場面になると、短時間に何十枚ものガーゼの出し入れが起こるうえに次々に器具を要求されます

こうなるともう大変です。

 

時々無神経な外科医が何枚かのガーゼをガサッとまとめてつかんでお腹の中に入れると、

「先生!今何枚入れましたか!?ちゃんと確認して入れてください!」

とベテランナースが怒鳴りつけるシーンもよくあります。

 

最終的にはガーゼカウントをして、きっちりガーゼの枚数が合うかどうかを確認します。

ここで足りなければ、お腹の中を探索します。

手術器具も簡単にお腹の中に埋もれてしまうので、器械カウントも行います。

しかし、やはりこういう状況だとトータルのガーゼ枚数にミスが起こるリスクがあります。

「何枚あれば正解か」の答えが間違っていたら、元も子もありません。

ガーゼカウントをして枚数が合っていても、お腹の中に残っているかもしれないということになるからです。

 

したがって最近では、手術の終わりにポータブルX線検査をして腹腔内にガーゼが残っていないかを確認しています

最近では、ガーゼカウントが一致しているか否かに関わらずこれを行う病院がほとんどです。

ガーゼは普通はレントゲンに写りませんが、近年手術で使うガーゼは金属線が織られているため、レントゲンにそれが写ります。

万一ミスがあっても、ここで気づくことができるわけですね。

今回は44年前の手術ということで、こういう手法は取っていなかった頃だと思われます。

 

また、もう一つの防止策として、外科医もガーゼの枚数にもう少し慎重であるべきです。

私は必ず、

「今1枚入れました」

「今2枚出しました」

と大きな声で言うようにしています。

私を最初に指導してくれた上司がそうしていたからです。

事故を防ぐためにも、外科医もこのようにきっちり教育されるべきでしょう。

広告


外科医ブロガー、二児の父。
医療ドラマ・医療ニュースの解説と
様々な病気・症状の悩みを解説する
ブログ「外科医の視点」を運営。
目標は「医療界の池上彰」。
詳細はこちら

なぜ手術でガーゼを置き忘れるのか?44年間ガーゼ放置で病院が謝罪」への8件のフィードバック

  1. かなちゃん

    かつて オペ室ナースを4年間 経験しました
    ペアンとコッヘルの違いを知ることからはじまり(笑) c/sや アッペ トタール PD ORIF 人工骨頭 TKA シャントや開頭 クリッピング ・・ 懐かしいです (笑)
    ちょうどうちの病院で ギネのラパロが流行り出したころで、総合病院だったから ほぼ全科のオペを経験したと思います(笑) 眼科や耳鼻科 形成も頑張りました(^^)
    外回りが多かったので ガーゼカウントは ガーゼを1枚1枚伸ばして慎重に 丁寧に、なおかつスピーディに。 紐つきガーゼやバリポンジ?だったかな? そんな名前の巨大なガーゼ塊のスポンジまで使用してました

    ガーゼ置き忘れ・・
    あってはならないことですね・・
    今回の報道を見て 切ない 申し訳ない思いがしました
    どんな状況であっても 集中して 冷静に 正確に行動しないとね
    そしてそれは オペ中だけじゃなく どんな医療処置のときもですよね
    改めて 肝に銘じます・・

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      かなちゃんさん
      あらゆる領域に入ってますね!笑 すごいですね〜。
      バリポンジありますね笑 さばき、紐付き、ラパロならトロックスという小さなものもあります。
      こういう多種類のガーゼを外科医に急かされながら正確にカウントしているオペナースの労力は想像を絶しますし、正直オペナースに全て頼るのは限度があるなと思ってこの記事を書いたというのもあります。
      外科医も正確に集中してミスのないようにする必要がありますね。
      さらに、人間はミスをする生き物なので、ミスがあってもそれをカバーするシステムがいりますよね。
      ガーゼで言えば、術後レントゲンは必須だと思いますし。

      返信
  2. 林檎

    ガーゼは分からないでもないですが、器具も注意していなければ簡単に忘れてしまうと知って、もう師走ですが今年一番なくらい驚いています!

    私は以前に一度、局所麻酔で手術をしたことがあるのですが、その時に、私に使用されたガーゼの数を「卵の容器(何十個もポケットがある感じ)のようなトレー」みたいな所に1つずつ入れてあるのを、手術室から退室する時に目にしたことがあります。

    その時もしっかり管理して下さっていることに感謝したのですが、今日の先生のお話をうかがって、とってもとっても気を付けて下さっていたんだと、すごく有り難く思いました。

    局所麻酔での手術の時にもう一つ印象的だったことは、よくドラマであるような緊迫したムードではなく、優しい口調での「電メスください」「吸引して」「生食、生食」という合図で会話がされていて、割と落ち着いた柔らかなムードの中で手術が行われていたことです。

    そして、執刀医のドクターは最後に患部を縫う役割を別のドクターに「じゃあ、宜しくお願いします」と言って任されていました。

    私の手術でも沢山ガーゼを使っていたようなので、消化器外科手術ならもっと多くのガーゼを使うのてしょうね。それを一緒にカウントされている先生は、やっぱりお優しい方だなあと思いました♪患者目線だと有り難いですし、もし上司や同僚がそういう配慮をくれたら嬉しいなあとも思いました♪

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      林檎さん
      そうなんです、器具は小さなものであればガーゼより危ないんですよ。ついでに針もなくなりやすいですしね。
      卵の容器のようなトレー、そうです、そういうものを使ってカウントしやすくしている病院もありますね。
      私も学生時代に局所麻酔の手術を受けたことがあるのですが、同じように落ち着いたムードでされていたのを覚えています。
      ただ、患者さんが起きている時は落ち着いているけれど、全身麻酔だと怒鳴る外科医もいますよ笑
      私も割と短気な方ではあるのですが、患者さんが起きているかどうかに関わらず手術の雰囲気は穏やかにしたいなぁといつも思っています。
      ピリピリしすぎると良いことはないと思いますし・・・

      返信
  3. コロ☆

    はじめまして。
    コードブルーをきっかけに先生の記事を読まさせて頂いています。
    医療素人ですが、いつもとても分かりやすくいつのまにか定期的に記事をチェックしています笑

    今回記事とは無関係ですが、最近ニュースであったお尻にコンプレッサーを当てて亡くなった方がいました。おふざけで悪気も無さそうなだけにとても気の毒に思います。
    このニュースをみて、大晦日にやってる恒例の、芸人さん達がお尻に空気を入れてオナラを我慢しながら腕相撲をするゲームを思い出しました。
    いつも痛々しくて、全く笑えず見ていられません。
    コンプレッサーとは全然違うと思いますがあの程度は健康被害はないのでしょうか?
    テレビ番組でやっている事なので、大丈夫だからやってる事なのかもしれませんが、、とてもきになります(ー ー;)

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      コロ☆さん
      ありがとうございます!
      ぜひぜひこれからも定期的にお越しくださいね笑
      お尻にガスを注入した事故、ひどい話です。
      おっしゃる通り、芸人が肛門に空気を入れるゲームについても、当然危険ですので本来やるべきではありません。
      ただ、実際にはあの程度では健康被害はほぼ起こらない、というのが答えです。
      注腸検査や大腸カメラなど、検査時にはそれなりの量のガスを大腸内に注入しますから、それに比べると遥かに少ない量と思われるからです。
      もちろんこうした検査でも大腸に穴があくリスクはあります。
      病院でやる検査なら何かあったときにすぐ対処ができますが、遊びのつもりでやって事故が起これば必ず受診が遅れて致命的になることを考えると、絶対にやるべきではないと思いますね。
      ちょうど「お尻の穴(肛門)には絶対に大きなものを入れてはいけない理由」という記事で似たケースを書いているので、また見てみてください。

      返信
  4. りこ

    こんばんは。
    私の住んでいる地域は、医龍を再放送しています。
    丁度この記事を読む何日か前にガーゼの置き忘れがドラマ内で描かれていまして、先生も観たのかもしれないと思うタイミングでした。笑
    ガーゼオーマのことですよね?
    摘出手術は難易度が高いと知りました。
    放置されたガーゼが腫瘍のようになってしまうなんて怖いです。
    先日、肥満は手術をしにくい。と先生のお話にありましたが、肥満だとガーゼの置き忘れが発生しやすいとは本当ですか?

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      りこさん
      そうです、ガーゼオーマのことです。腹腔内に残した異物が腫瘍化してしまうんですね。
      肥満の人は確かに内臓脂肪が多く、腹腔内も広いためガーゼは見えにくくなりやすいですが、かといって置き忘れが発生しやすい、ということはないと思います。
      置き忘れは、どんな体型の人にも起こりうることですね・・・

      返信

コメントの反映には時間がかかる場合があります

※個別の症状・症例に関する相談にはお答えしません。

内容に問題なければ、下記の「コメントを送信する」ボタンを押してください。