胃がんの見落としはなぜ起きたか?7ヶ月治療遅れ死亡のニュースを解説

大阪府堺市の病院が、70代女性の胃がんの検査結果を見落とし、治療開始が約7カ月遅れるミスがあったと発表しました。

報道によると、事の経緯は以下のようなものです。

2016年1月に女性患者が胃の痛みを主治医に訴え、翌月に別の医師が胃カメラを施行

胃カメラの際に生検(組織を取る検査)を実施。

カルテに「胃潰瘍(かいよう)あり」と書き、生検については記載しなかった

その後、生検の結果は「胃がん」だったが、主治医は生検されていたことに気づかず、胃潰瘍として経過観察。

同年9月に女性が再び不調を訴え、後任の主治医が当時の胃がんの検査結果に気づく。

10月に胃を切除する手術をしたが、女性は約1年後に亡くなった。

会見で院長は、

「生存期間が短くなった可能性は完全には否定できないが、7カ月前でも胃がんのステージや治療内容は変わっていなかっただろう」

と説明。

病院は遺族に謝罪、慰謝料の支払いについて協議中。

実は今回のようなケースは、どの病院で起こってもおかしくはない、個人のミスで片付けてはならない問題です。

そもそも「内視鏡→がんの生検→結果確認」の流れにはミスが非常に起きやすい、と以前から私は感じています。

その理由も含め、消化器の専門医の視点から解説しましょう。

 

「胃潰瘍あり」と書いたのは誤りか?

胃カメラ(上部内視鏡検査)を行った際、明らかに胃がんを疑うような病変であれば「胃潰瘍あり」とは書きません

普通は「胃がんの疑い」と書きます。

こういう時は、別の医師も後で写真を見れば明らかに胃がんと分かるので、どんな記載があろうとあまり治療に影響はありません

 

あるいは、

「良性の胃潰瘍か、悪性の胃潰瘍(早期の胃がん)か肉眼的には識別しにくい」

というケースもあります。

こういうケースでも「良性の可能性が高いが、悪性の疑いもある」といった所見の書き方をします。

逆に「胃潰瘍あり」とだけ書いたなら、それは、

「肉眼的には、明らかに良性の胃潰瘍だと思われたから」

でしょう。

 

しかし、良性である可能性は100%とは言えなかったために「念のため生検をした」わけですから、いたって普通の診療行為と言えます。

「生検」とは、組織を一部取って、顕微鏡の検査(病理検査)に提出することです。

施設によりますが、臨床病理科の医師が2、3日で結果を出してくれることが多いです。

病理医は「がんかそうでないか」を診断する「最後の砦」的な存在で、責任は重大です。

 

ちなみに「潰瘍(かいよう)」とは簡単に言えば「粘膜がえぐれた状態」のことです。

胃がんや大腸がんはほとんどが潰瘍を作るので、「潰瘍」は良性、悪性を区別しない言葉です

 

さて、では「念のため」行った生検について、所見に記載しなかったのは誤りでしょうか?

 

生検したことを記載しなかったのは誤りか?

生検をしたなら、「どの部位から生検をした」と所見に書くのが一般的です。

写真の中で、病変の周りに番号を書き、その番号と病理結果を対応させて後で確認できるようにします。

「1番と3番の場所から胃がんの細胞が出たが、2番の場所からは出なかった」

というような形でがんの範囲がわかるためです。

 

明らかに良性なら生検をしないこともありますが、生検をした以上は、

「どこからどう生検をしたか」

を書くのが一般的です。

 

逆に「生検をしなかった」ときも、そのことは生検をしなかった理由とともに書きます。

たとえば、「出血のリスクがあった」「明らかに良性」といった理由です。

したがって、生検を行ったのに「胃潰瘍あり」だけの記載で生検の記載がなかったのは、「一般的ではない」とは言えます。

 

ただしこれが「誤りか?」と言うと微妙なところです。

普通、主治医は内視鏡の写真と所見を見て、

「胃潰瘍と書いてあるけれど、念のため生検はしてるよね?」

と思ってオーダーを確認します。

生検されたかどうかは、電子カルテで簡単に確認できます。

そこで検体の提出がされていたら、

「やっぱり生検されているから数日後確認しよう」

となります。

所見に何と書かれてあろうと主治医が確認すれば良いだけの話です

 

ちなみに、肉眼的に明らかな胃がんの場合は、生検は必須とは言えません。

「胃がんかどうか」は見れば分かるからです

一般にこのケースで生検をする目的は、

「胃がんかどうかを調べる」

ではなく、

「胃がんの細胞のタイプ(組織型)を調べる」

です。

たとえば、スキルス胃がんと呼ばれるタイプになりやすい「印環細胞がん」「低分化腺がん」なら「再発リスクが高い」といった判断基準にできます。

 

さて、

「生検をしたことに気づかず、病理結果を見なかったため胃がんと認識できなかった」

という流れからは、やはり、

「画像を見ても胃がんとは識別しにくいような微妙な病変だった」

のは間違いないのではないかと思います。

院長が、

「7カ月前でも胃がんのステージや治療内容は変わっていなかっただろう」

と話すのはそういう理由でしょう。

良性の胃潰瘍と識別が難しいような早期の病変で、かつ進行が遅ければ、数ヶ月治療しなくとも病状はほとんど変わらないものもあるためです。

(もちろん、進行度や組織型(がん細胞のタイプ)がわからない以上は、あくまで推論に過ぎませんが)

 

ここまでをまとめると、

「胃潰瘍」と書くくらいだから、悪性を疑うのが難しい微妙な病変だった

生検したことは書かなかったが、書いていなくても主治医は生検したかどうか電子カルテで確認するのが一般的

ということになります。

では結局、主治医が生検したかどうかを確認せず、病理結果を見なかったのがミスでしょうか?

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生検に気づかないのはミスか?

主治医が「生検されていたことに気づかなかった」のは、確かにやや不注意と言わざるを得ません。

前述した通り「良性と思われるけど一応生検はしたのかな?」と疑ってほしいところです。

ただし、これを個人の責任問題にするのは誤りです。

 

生検の結果は数日後に出ますが、主治医への「出ましたよ」という通知はありません

当たり前ですが、毎日顕微鏡を見て診断する病理医は、1日に何十件もの検体を診断します。

いちいち悪性の結果が出るたびに主治医に連絡できません

 

一方、内視鏡を行う内視鏡医(一般に消化器内科医)にとっては、毎日何十件もの胃カメラや大腸カメラをして、そのたび生検を行い、検体を提出しています。

ほとんどの患者さんは、他科の医師から依頼された見ず知らずの人です。

「自分が生検した人の結果がどうだったか」を確認することはありません(多すぎて不可能ですので当然です)。

よって、

「予想外の結果であってもいちいち通知はできないので、内視鏡検査を依頼した主治医が確認してください」

というスタンスです。

これは生検に限らず、画像検査など他の検査も同じです。

 

したがって、主治医が生検したことに気づかなければ、ほぼ永久に生検結果が見られることはありません

電子カルテ内の情報が気づかないうちに更新されているだけです。

さらに言えば、もし生検されたことに気づいたとしても、

「数日後に必ず結果を確認する」と覚えておかなくてはならない

という関門もあります。

どの医師も、何百人もの患者さんの主治医です。

医師も人間ですから、

「まず間違いなく良性だろう」

と思っていると、ますます結果の確認を失念しやすくなります。

こんなに大切な情報の管理を、たった一人の個人の記憶に頼っていることが問題です

 

一人の患者さんに複数の主治医が担当してダブルチェックすれば良いのでは?

と思う方がいるかもしれません。

外来で担当する患者さんは、科にもよりますが、医師一人当たり何百人に及びます

一人でもギリギリ回している状況なのに、これに二人当てるとなるとまず外来は回らなくなります。

 

その結果、解決策は「一人で頑張って覚えておく」以外にないことになります。

いかにミスが起こりやすい状況か、と私はかねてから思っています。

では、どうすればミスがなくせるでしょうか?

 

ミスをなくすには?

以上の理由で私は、この「病理結果の確認」にはエラーが起こるリスクがかなり高いと思っています。

今回のケースはどこの病院で起こってもおかしくはなく、

「生検の結果を見なかったお前が悪い」

で問題が片付くわけではありません。

私は、生検に限らず検査結果の確認が必要な患者さんは「毎日見るメモに必ず書く」というアナログな方法で対応しています。

ミスをしたことは今の所ありませんが、今後も記憶ミスを完全に防げるか、というと自信はありません。

 

個人のヒューマンエラーをゼロにすることはできません

したがって、

「これからは気をつけよう」

というのは解決策には全くなりません。

重要なのは、ヒューマンエラーが起こった時でも、患者さんに害が及ばないようなシステムを構築することです。

このシステムのことを「フェイルセーフ」と呼びます。

このシステムは「手間がかからないこと」が絶対条件です。

 

たとえば今回のケースで、

「これからは全内視鏡症例を科全体で振り返るようにしよう」

という手間のかかる対策は、解決策になりません。

「見落とし」というエラーなど、何万分の1という低い確率でしか起こりません

おびただしい数の、しかもほぼ全てが「ミスなし」というような検査結果の振り返りを何時間もかけてやっていると、そのうち必ず「手抜き」になっていきます

 

したがって、人間の手が加わらないような、

「電子カルテ上にわかりやすい形で通知が上がる」

「医師個人のスマホや端末に電子カルテから通知が自動的に届く」

というようなシステムの導入が案として良いと思います。

 

電子カルテシステムは、利権が絡んでいるからなのか知りませんが、その発達が牛歩のごとく遅く、いまだにかなり未熟です。

電子カルテには、現場の意見を吸い上げて、迅速にアップデートを繰り返すフットワークの軽さが必須だと思います。

ここを、メディアには追求してほしいと私は思います

決して個人のミスを追求すべきではありません。

12 Comments

りこ

こんばんは。
先日このニュースをみました。
主治医に訴え、翌月に別の医師が胃カメラを施行。
とありますが、
主治医。担当医でしょうか。何人もかわったようです。
1月末に検査を予約した医師A。2月に胃カメラを施工した医師B。医師Bが生検をしたことをカルテに記載しなかったため、医師Aが気づかなかった。医師Aは3月に退職。9月に嘔吐の訴えがあり外来にて医師Cが再度胃カメラを予約。とありました。
2月には生検結果で胃癌だとでていたそうなので、どうしてこんな事に。と思いました。

病院側は現在のシステムがファイルを意図して開かなければ生検結果等が表示されないため変更した。確認とダブルチェックする。とありました。
患者は病院側や医師の言葉を信じるしかない場合がありま
何より気の毒だなと思ったのは、結果が出た段階で既に進行していた。という病院側のコメントです。
ご遺族のお気持ちを考えるとたまらない気持ちになりました。それほど寿命はかわらなかったと聞いても、もしあの時に…という気持ちは消えないでしょうから。

長々とすみません。

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けいゆう

りこさん
電子カルテシステムの変更の話はチェックしていませんでした。そうだったんですね。
しかしどれほどのシステムかはわかりませんね・・・。私の以前勤めていた病院でも、右端に小さく表示される機能がありましたが、他の検査も含め大量に表示されるので誰も見ていませんでした。大事な情報がきっちりアラートされるものでないとダメでしょうね。
胃カメラは、基本は消化器内科医があらゆる科の医師からの依頼を受けてやりますので、医師が変わる、というより、主治医でない医師がやるのが普通です。
その後の主治医の変更については、間に転勤があったのでしょうね。
医師は頻繁に転勤することが多いので、こういうことはよくあります。
逆に医師が変わったからこそ、検査結果を見直して気づくことができた、とも言えますね。
いずれにしても、おっしゃる通りあってはならないことです。
再発防止のために、あらゆる方向性から策を講じる必要がありますね。

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りこ

ありがとうございました。
このような事例のあった病院には、外部からの改善後のチェックなどは入るのでしょうか。
先生の仰るとおり、どこまでのシステムに変更されたのかが気になります。

改善後の報道はなかなかされないので、そういったものをチェックできるようにしてほしいですね。
地元で現在通院されている方は心配だと思いますから。

システムというものは、とても便利ですが、使いこなす人により差がでます。
システム改善だけでなく、使用者への講習なども行ってほしいです。

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けいゆう

りこさん
今回の事例で第三機関から今後チェックが入るということはないと思いますね。
本来はそうすべきではありますが、病院に外部機関が関わるのは、もっと大きな事故(近年の某大学病院やセンターでの腹腔鏡、ロボットなどの事故)が多いと思います。
どういう改善がされたか、といったことは、通院中の方には通知されるとは思います。
おっしゃる通り、使用者を十分教育して、技術上の問題が原因になるのは避けるべきなのですが、実際には「講習が行われていてこの状況」というのが私のイメージですね。
システムの講習は我々職員は義務付けられているからです。しかし、とにかく分かりにくく使いにくいのがカルテの特徴で、この辺りを改善しない限りなかなかうまくシステムが回らない状況です。

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りこ

度々すみません。
コメントついでに笑
今、オリンピック開催されていますが、ドーピング問題や選手のケガなどオリンピックに関わる記事はお願いできませんか?
専門外で無理なお願いかとは思いますが。

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けいゆう

りこさん
オリンピック盛り上がっていますね。
ドーピングに関しては結構複雑で難しい部分が多いのですが、興味深い記事が書けそうならやってみましょうか。

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YaKo

こんにちは。

この記事を読んで少し疑問に思ったのですが。
この患者さんの場合の主治医とは消化器内科医ではないということですか?
何らかの持病などがあり治療していて、腹部の症状があらわれた為に内視鏡検査をした。
ということは、主治医が消化器内科に依頼し消化器内科の医師が内視鏡検査をオーダーしたということになるのでしょうか?
主治医が消化器内科の医師なら、自身で内視鏡検査を予約しオーダーをしますよね?
そして結果を伝えるための次回の診察予約をとると思うのですが。
その場合必ずカルテに何月何日内視鏡検査という記載をすると思いますし、次回予約があれば必ず結果を確認すると思うのですが、どうでしょうか?

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けいゆう

YaKoさん
おそらくですが、消化器内科以外の他科に通院中の患者さんが胃の症状を訴え、その医師が内視鏡をオーダー、後日結果を伝えるための外来予約を取得、軽い胃潰瘍の所見で消化器内科への紹介までは不要と判断し、内服薬でそのままフォロー、という流れかと思います。
内視鏡のオーダーはどの科の医師でもできますので、消化器内科外来は通っていないものと思われます。
消化器内科的な治療が必要な病変があればその時点で初めて紹介、というのがむしろ一般的ですね。

特に消化器外科に通院中のケースはこのパターンが多く、見落としのリスクが大きいです。
内視鏡の結果がそれなりの胃潰瘍でも自科で容易にフォローできます。
他の科で消化器疾患を診なれていない医師なら、軽い胃潰瘍でも消化器内科に紹介することがありますが、なまじっか消化器外科医は消化器疾患を診られますからね。

ただ、消化器内科通院中だったとしても、主治医が上部内視鏡を行う曜日は決まっていますので、その曜日で患者さんの都合が悪ければ別の消化器内科医が内視鏡をすることはよくあります。
その場合も結果を伝えるのは内視鏡を行った医師ではないため、結果を伝える際に生検結果を見ない限りは病理結果が伝わらないことになります。

というわけで、外来主治医と内視鏡医が違うケースの方が大半である以上、システムを改変しない限りこういうミスはほぼ必ず起こりうると思いますね。

返信する
YaKo

主治医が消化器内科医であっても内視鏡検査を行うのは別の医師であることが多いのは分かりますが、結果を説明するのは主治医ですよね?
上部内視鏡検査の予約を。
次回結果説明。
というような記載をカルテにしなかったのでしょうか?
ということは、結果説明の予約を取り忘れたのか、なんらかの理由で患者さんが予約をキャンセルしその後の診察がなくなってしまったと思うのですが。

外来での看護師の業務の一つに医師のオーダーの確認があります。
例えば、上部内視鏡検査を。何月何日結果説明。
という記載があるのに検査のオーダーがなかったり、次回の外来診察の予約がなかったりということがあります。
それをチェックします。
なので医師は必ずカルテに記載をしなければ看護師も確認のしようがありません。
なので、この事故の主治医はカルテ記載をきちんとしていたのか‥ということに疑問を感じたのです。
もちろん先生のおっしゃるようにシステムの問題もあると思います。

あとは、こういうことを言うと批判されるかもしれませんが、患者さん自身が自分の病気や検査について理解していただきたいと思うのです。
検査をしたなら結果はどうだったのか。
ということを診察の時に自身で確認すれば、仮に主治医が検査を行ったことを忘れていたとしても、その場で確認できますよね?
もちろん高齢の方など難しいこともあるのは分かります。
患者さんにはたった一人の主治医ですが、一人で毎日何百人もの患者さんを診察している医師からすれば、今診察している患者さんはその中の一人にすぎないです。
もちろん抜けやミスがあってはいけないのですが、一人の人間です。忘れることもあります。
なので、患者さんも医師に任せっきりにならずに確認をすることも多少なりとも必要な事ではないかと‥

すみません。
長くなりました。

返信する
けいゆう

YaKoさん
その通りです。上部内視鏡検査の予約、次回結果説明、は必ずカルテに記載すると思いますし、今回もしていたと思います。
ただ、ここで言う「結果説明」は、内視鏡レポートを開いて確認し、説明する、という意味です。
病理結果ではありません。
特に気になる病変がなければ生検はしないので、毎回病理レポートを立ち上げて、結果があるかどうか確認する、ということはしません。
軽い胃潰瘍なら生検はしないことも多く、内視鏡レポートに「生検した」という記載がなかったために、病理結果までは見に行かなかった、ということだと思います。
(内視鏡結果と病理結果は部署が違うので、電子カルテでは別のソフトを立ち上げる必要があります)
内視鏡レポートを見て、「軽い胃潰瘍があります。薬で様子を見ましょう」としたのでしょう。
外来看護師も、結果説明はしっかり行われている、という判断でその場は終わります。
これ自体は正直、ミスとは言い切れない部分があると思います。

後半についてはYaKoさんのおっしゃる通りだと思います。
今回記事にしたのは、この辺りも知ってほしかったから、というのもありますね。
ただ、内視鏡レポートを画面に開いて、写真つきで説明されたら、まず満足して終わるでしょうね。
「病理」という領域があまり知られていないためです。
もちろん、詳しい方は「生検したんですか?細胞はとったんですか?」と聞かれることもありますがまれですね。

返信する
YaKo

あースッキリしました。
乳腺外科では生検をするので病理結果は必ず確認します。
内視鏡検査は生検をしなければ病理は関係ないですね。
生検をした場合、検査後の飲食が遅くなるから本人は分かるとは思いますが、確かに写真を見せられて説明をうけるとそれ以上聞かれる方は少ないでしょうね‥

わかりやすい説明ありがとうございました。

けいゆう

YaKoさん
自分にとっては日常的なことだったのでつい説明不足になってしまっていました、申し訳ありません。
乳腺では確かにそうですよね。内視鏡検査は大半が「異常なし」なので病理が関わらないことの方が多いですね。
確かに予約時に生検の可能性について説明しますし、検査中にも生検について説明されるので、その部分も十分に理解して受けるのが望ましいと思います。
ただ、特に上部内視鏡は鎮静下で行うことも多いため、終わったあとに説明されてもあまり覚えていない方がいても不思議ではないかもしれません。
難しいところです。

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