研修医/看護師向け|必ず一度はやってしまう感染症診療の間違い集

患者が突然発熱した、といった際、最初に気づくのはたいてい看護師である。

ここで看護師から医師に状況を説明し、医師が適切な対応を行うことになるのだが、経験豊富な看護師は下手な若手医師より適切な対応方法をよく知っている

頼りない若手医師が病棟にやってきても、

「上級医呼んでください」

と言いたいところをこらえて、やんわりと方向性を示唆してくれる優秀な病棟看護師も多い。

だが、そんな優秀な看護師でも必ず間違える感染症のポイントを今回は6つ挙げてみようと思う。

とにかく間違える人が多いポイントを集めたので、6つのうちいくつ知っていたか、確認してみてほしい。

なお、ここに挙げた項目は、看護師だけでなく研修医の先生にも役立つと思われる。

ぜひ参考にしていただきたい。

 

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下痢に対して便培養

「◯◯さん、下痢が続いていて熱も出ています。便培養とりましょうか?」

感染症診療において最も重要な検査の1つに「培養検査」がある。

疑わしいfocusがあればその領域の検体をとって培養

これがルーチンになっているはず。

ところが、その例外に「便培養」がある。

同じような思考回路で、入院患者の「発熱+下痢」に「血液培養+便培養」を出してしまう人が非常に多い。

 

便培養を出す前に「3 days rule(3日ルール)」という有名なルールを思い出そう(Clin Infect Dis. 1996)。

「入院してから3日以上経過した後に発症した下痢に便培養を出してはいけない」という意味だ。

その理由はもちろん、外来患者の下痢とは違い、Clostridium difficile以外に感染性下痢の可能性がきわめて低いことである。

(院内で感染性腸炎に感染するリスクがきわめて低い上に、薬剤性経管栄養などの非感染性の原因がむしろ多い)

 

「念のため便培養をとる」は無駄なだけでなく、感染とは関わりのない細菌が検出され、かえって治療方針が乱れるもとである。

(そもそも便は細菌だらけなので、「念のため便培養」派の人は結果が返ってきても治療方針に反映していないことが多い)

一方、入院後3日以内の下痢であれば、入院前に暴露があった可能性がある。

もちろん、免疫不全の患者であれば「3日ルール」が適用されないケースもあるので、状況に合わせて判断しよう

 

男性の膀胱炎

「◯◯さん、排尿時痛と残尿感があるようです。膀胱炎でしょうか?」

若い男性の排尿時痛や残尿感、血尿などの症状を見て、簡単に「膀胱炎」を鑑別にあげてしまう人がいる

女性ならそれで良いが、50歳以下の男性の膀胱炎は「きわめてまれ」である。

もし本当に膀胱炎なら、何らかの解剖学的な異常や免疫学的な異常があることを示唆する。

すなわち、前立腺炎や前立腺肥大、HIV感染等での免疫不全といった特殊な背景があるケースを考えるということだ。

 

むしろ若い男性での生殖器の症状は、性感染症としての尿道炎の可能性が高く、それを想定した問診が必要となる(外来であれば)。

また前立腺炎が疑わしければ直腸診も必要である。

いずれにしても、女性の膀胱炎に対する考え方とは全くもって異なるため、注意が必要である

 

「発熱なし、白血球上昇なし」で大丈夫

医師「◯◯さんの状態は落ち着いてる?」

看護師「ずいぶん落ち着いてきました」

医師「熱は?」

看護師「出てません」

医師「白血球は?」

看護師「上がってませんでした」

こういう会話をときどき聞くのだが、よくよく見てみると、

白血球3000、体温35℃台

と重症感染を示唆する所見だったりする。

 

感染症といえば熱が出て白血球とCRPが上がるもの、と思い込んでいる人は基礎に立ちもどろう。

SIRS(全身性炎症反応症候群)の診断は以下のうち2項目を満たすことでなされる。

体温:38℃以上または36℃以下

脈拍:90回/分以上

呼吸数:20回/分以上、またはPaCO2 32Torr以下

白血球:12000/μl以上または4000/μl以下、あるいは未熟顆粒球が10%以上

これらは全て重症感染症を示唆する所見であり、中でも低体温や白血球低値はきわめて要注意な所見だ。

 

そもそも上述の例文の医師は、

「自分の目で見ずに看護師に何でも聞く悪い例」

でもあるのだが、看護師も「上がっているか下がっているか」ではなく、具体的な数字を言う方が安全である。

そもそも白血球や発熱だけでなく、呼吸数脈拍も非常に重要な指標であるため、この情報もきっちり伝えておくべきだろう。

 

発熱があるときだけ血液培養

「血液検査や全身状態から感染症が疑われるが、熱はない。熱が出た時に血液培養とりましょうか」

こういう全くナンセンスなセリフがよく聞かれる。

前項で書いたことと重複するが、発熱は感染症を疑う多くの他覚的所見のうちの一つにすぎない

特に高齢者は、重度の感染症でも発熱しないことはよくある。

血液培養は、「菌血症を疑う時」に採取するもの。

「熱が出るまで待つ」など、もちろん言語道断である。

 

カテ刺入部の所見なし?

「◯◯さん、38℃の発熱があります。でもカテの刺入部には全く所見がありません」

発熱時の熱源精査の際は、体内にあるデバイスが見逃されやすい。

特に、CV(中心静脈カテーテル)が挿入されている人が発熱したら、常にカテーテル関連血流感染(カテ感染、CRBSI)を疑わなければならない

しかし、これを分かっている人でも、

「刺入部には発赤などの炎症所見はないので、カテ感染は否定的です」

と言い切ってしまう人がいる。

カテ感染で、刺入部の炎症所見が見られるのはたった3%以下である(特異度は高いが感度は非常に低い)(※)。

あまりの感度の低さを知っていれば、上述のセリフには全く意味がないことに気づくだろう

よってカテ感染を疑った場合には、必ず血液培養(2セット)を採取することが必要だ。

 

ちなみに私は個人的には、

「CVが挿入されている患者はいつカテ感染してもおかしくはない」

と思っておいた方が良いと思う。

そして、その患者さんを回診するたび「このカテ早く抜きたい」と念仏のように唱えるくらい常に抜去のタイミングを意識しておく方が良いだろう。

CVは、医師にとっても看護師にとっても非常に便利なデバイスなので、必須でないのに漫然と入れ続けてしまう人が多い

しかし、必要がなくなったら即座に末梢ルートに変更、あるいはカテ自体抜去、というのが感染リスクを最小限にするためには必須である。

カテ感染は命に関わるからだ。

(※)Crit Care Med, 2002 30:2632-35.

 

クラビットの使い方

「クラビット飲んでる◯◯さん、便秘がひどいようなので、マグミット処方してもらえますか?」

「クラビット飲んでる◯◯さん、下痢がひどいようなので、ビオフェルミン処方してもらえますか?」

レボフロキサシン(LVFX、クラビット)については、以下の処方ミスが多い。

・クラビット+マグミット

・クラビット+ビオフェルミンR

 

マグミットや酸化マグネシウムなどのマグネシウム製剤とレボフロキサシンを同時併用すると、レボフロキサシンの吸収が低下して効果が減弱する

2時間以上内服の時間をあければ良い、とされているが、どちらかと言うと、

「レボフロキサシン以外の抗菌薬はダメなのか?」

「マグミット以外の緩下剤はダメなのか?」

を考える方が良いだろう。

 

また、抗菌薬とビオフェルミンやラックビー、ミヤBMなど腸内細菌が含まれた整腸剤の併用は、腸内細菌が抗菌薬によって死滅するため意味がない

併用したいなら抗菌薬に耐性を持つビオフェルミンRやラックビーRなどが必要だ。

だが、R製剤でもニューキノロンには耐性がないため、例えばレボフロキサシンと併用する場合、ビオフェルミンRを選んでも意味はない

この場合も、

「そもそもその抗菌薬は必要なのか?」

に立ち戻った方が良いだろう。

抗菌薬の代表的な副作用は下痢である

抗菌薬の使用がかえって症状を悪化させている可能性もあるからである。

 


以上6点について解説した。

「バカにすんじゃねぇよ、全部知ってるよ」

という方がいたら謝罪したいと思うが、どうだっただろうか?

 

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医師。専門は消化器外科。二児の父。
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「教えて!けいゆう先生」のコーナーで定期連載中。
エムスリーでも連載中&「LIFESTYLE」企画・監修。
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研修医/看護師向け|必ず一度はやってしまう感染症診療の間違い集」への2件のフィードバック

  1. メロンパン

    いつもためになる記事をありがとうございます!
    なるほど、逆に言えばこのようなことを念頭に置きつつ勉強すればいいのですね!
    勉強のモチベーションもあがるしいいことだらけです!
    これからも楽しみにしています!

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      メロンパンさん
      ありがとうございます!
      今回の記事の内容は「臨床ならでは」という感じで、医学生として学ぶ間には意外に盲点となっているところなんですね(でも国試には出ませんよ笑)。
      私のサイトは、研修医向けの記事も結構読まれているので(ドラマ記事とは全く違う方々だと思いますが)こちらの方も機会を見つけて書いていきたいと思います。
      ぜひ参考にして見てくださいね。

      返信

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