研修医が臨床の現場で必ず一度は経験する間違い集

国家試験の膨大な範囲の勉強を経て研修医になると、あらゆる領域の疾患に精通した気持ちになると思う。

ところがいざ臨床現場に出てみると、その知識がうまく使えないどころか、全く学んでこなかった知識を要求されて辟易した人も多いはず

今回の記事では、こういう現場に出てから初めて出会う、研修医時代につまずきやすいポイントを4つ紹介しようと思う。

 

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下痢に対して便培養

研修医になって初めてその重要性を認識することの1つに「培養検査」がある。

疑わしいfocusがあればその領域の検体をとって培養

これがルーチンになってくるはず。

ところが、その例外に「便培養」がある。

同じような思考回路で、入院患者の「発熱+下痢」に「血液培養+便培養」を出してしまう人が非常に多い。

 

便培養を出す前に「3 days rule(3日ルール)」という有名なルールを思い出そう(Clin Infect Dis. 1996)。

「入院してから3日以上経過した後に発症した下痢に便培養を出してはいけない」という意味だ。

その理由はもちろん、外来患者の下痢とは違い、Clostridium difficile以外に感染性下痢の可能性がきわめて低いことである。

薬剤性経管栄養などの非感染性がむしろ多い)

「念のため便培養」はコストが無駄なだけでなく、感染とは関わりのない細菌が検出されてかえってmisleadingである。

(そもそも「念のため便培養」派の人は結果が返ってきても治療方針に反映していないことが多い)

一方、入院後3日以内の下痢であれば、入院前に暴露があった可能性がある。

もちろん、immuno-compromisedな患者であれば、この限りではないことにも注意する

 

男性の膀胱炎

これは外来でよく研修医がやるミスである。

若い男性の排尿時痛や残尿感、血尿などの症状を見て、簡単に「膀胱炎」を鑑別に上げてしまう

女性ならそれで良いが、50歳以下の男性の膀胱炎は「きわめてまれ」である。

もし本当にそうなら、何らかの解剖学的な異常や免疫学的異常を示唆する(すなわち前立腺炎や前立腺肥大、HIV感染等での免疫不全)。

むしろ若い男性での生殖器の症状は、性感染症としての尿道炎の可能性が高く、それを想定した問診が必要となる。

また前立腺炎が疑わしければ直腸診も必要である。

いずれにしても、女性の膀胱炎に対する考え方とは全くもって異なるため、重々注意が必要である。

 

「発熱なし、白血球上昇なし」で大丈夫

上級医「Aさんの感染は落ち着いてる?」

研修医「ずいぶん落ち着いてきました」

上級医「熱は?」

研修医「出てません」

上級医「白血球は?」

研修医「上がってません」

こういう会話をときどき聞くのだが、よくよく見てみると、

白血球3000、体温35℃台

と重症感染を示唆する所見だったりする。

 

感染症といえば熱が出て白血球とCRPが上がるもの、おまけにプロカルシトニンも、などと余計なことまで考えてしまう人は、基礎に立ちもどろう。

SIRS(全身性炎症反応症候群)の診断は以下のうち2項目を満たすことでなされる。

体温:38℃以上または36℃以下

脈拍:90回/分以上

呼吸数:20回/分以上、またはPaCO2 32Torr以下

白血球:12000/μl以上または4000/μl以下、あるいは未熟顆粒球が10%以上

低体温や白血球低値はきわめて要注意な所見だ。

上級医も、慣れない研修医相手の場合は「上がっているか下がっているか」ではなく、具体的な数字を聞く方が安全である。

そもそも白血球や発熱だけでなく、呼吸数脈拍も非常に重要な指標であるため、この情報もきっちり取っておくべきだろう。

 

困った時のクラビット

レボフロキサシン(LVFX、クラビット)については、以下の処方ミスが多い。

・クラビット+マグミット

・クラビット+ビオフェルミンR

 

マグミットや酸化マグネシウムなどのマグネシウム製剤とレボフロキサシンを同時併用すると、レボフロキサシンの吸収が低下して効果が減弱する

2時間以上内服の時間をあければ良いとされているが、どちらかと言うと、

「レボフロキサシンでないとダメなのか?」

「マグミット以外の緩下剤の選択肢はないか?」

を考える方が良いだろう。

 

また、抗菌薬とビオフェルミンやラックビー、ミヤBMなど乳酸菌等の腸内細菌が含まれた整腸剤の併用は、腸内細菌が抗菌薬によって死滅するため意味がない

併用したいなら抗菌薬に耐性を持つビオフェルミンRやラックビーRなどが必要だ。

だが、R製剤でもニューキノロンには耐性がないため、例えばレボフロキサシンと併用する場合、ビオフェルミンRを選んでも意味はない

この場合も、

「そもそも、その下痢に抗菌薬は必要か?」

に立ち戻った方が良いだろう。

抗菌薬の副作用の下痢でかえって症状を悪化させる可能性もある

 

ニューキノロンの適正な使用方法については、きっちり勉強している人には言うまでもないと思う。

抗菌薬を闇雲に希望する患者さんは未だに多いが、それが本当に必要なのか、必要でないならその理由をきっちり説明できなければ患者さんは納得しない

ここにまだ自信がない人は、以下の記事で紹介している本を読んで、抗菌薬の使い方をきっちり勉強すべきである。

【厳選7冊】感染症・抗菌薬(抗生剤)で読むべきおすすめの本・参考書

【分野別23冊!】研修医におすすめの読むべき本/参考書/医学書

以上4点、研修医の先生は、1つは自信のない項目があったはず。

きっちり復習してデキレジを目指そう。

 

躓きやすいポイントは以下の記事も参照してください。

看護師/研修医のカルテ記録によく見る間違った言葉の使い方

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研修医が臨床の現場で必ず一度は経験する間違い集」への2件のフィードバック

  1. メロンパン

    いつもためになる記事をありがとうございます!
    なるほど、逆に言えばこのようなことを念頭に置きつつ勉強すればいいのですね!
    勉強のモチベーションもあがるしいいことだらけです!
    これからも楽しみにしています!

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      メロンパンさん
      ありがとうございます!
      今回の記事の内容は「臨床ならでは」という感じで、医学生として学ぶ間には意外に盲点となっているところなんですね(でも国試には出ませんよ笑)。
      私のサイトは、研修医向けの記事も結構読まれているので(ドラマ記事とは全く違う方々だと思いますが)こちらの方も機会を見つけて書いていきたいと思います。
      ぜひ参考にして見てくださいね。

      返信

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