紹介状の目的、書く内容、医師は紹介先の病院をどう選んでいるか?

誰しも一度は、医師に紹介状を書いてもらった経験があると思います。

しかし、紹介状が入った袋は開封できないようになっていて、どんなことが書かれてあるか、詳細はご本人に分からないのが一般的です。

そのせいか紹介状については誤解が多く、

「知り合いの医師にしか書かないものなのですか?」

「出身の大学以外の大学病院には書きにくいものですか?」

といった質問を受けることがよくあります。

 

大学病院など、大規模な病院の初診料を浮かせるための「通行手形」「推薦状」のように思っている人もいます。

これらは全て誤りです。

 

実際、相手の顔を見たこともない、それまで名前も知らなかった医師に紹介状を書くことはよくあります

大学病院に紹介するとき、自分の出身かどうかで決めることも普通ありません

 

今回は、紹介状にまつわる疑問について分かりやすく解説します。

ぜひこの記事を読んで、みなさんに紹介状の正しいあり方を知っていただきたいと思います。

 

紹介状の目的・書く内容

「紹介状」は、正確には「診療情報提供書」と呼びます。

目的は「紹介」というより申し送りや業務の引き継ぎであることが多いため、「申し送り状」「引き継ぎ資料」と呼ぶ方が適切なケースもあります。

患者さんに関する医学的な情報を「よく知った医師からあまり知らない医師へ提供すること」が目的だからです。

 

紹介状に書く内容は、以下の通りです。

・基本情報

氏名・年齢・性別

・既往歴

これまでにかかった病気や治療中の病気(必要ならアレルギー等の情報も)

・内服歴

使用中の薬剤

・診療経過と考察

どのような症状で来院され、どんな検査を受け、それに対してどう診断し、どんな治療をしたかを詳しく説明します。

また、これに対して診療した医師がどう考えているか(どういう病気を想定しているか、治療に対してどう反応したか、など)を記載します。

・紹介理由

「なぜあなたを紹介先に選んだか」を書きます。

 

紹介される相手の医師は、原則その患者さんを見たことがない人です。

一方、紹介元の医師は、患者さんと直接会って話し、体に触れて診察し、検査をして治療を行い、その反応を知っています

ここに大きな「情報量の格差」があります。

紹介状の最大の目的は、この「情報格差を埋めること」にあります。

 

「紹介状」という響きから、医師同士が、

「いつもお世話になっております」

「お手数ですが宜しくお願いします」

などと必死でお互いを持ち上げて挨拶を交わしている、と思われているかもしれませんが、はっきり言ってそんな「ご挨拶」は瑣末なことです。

「直接診察したことのない相手にいかにうまく情報を申し送るか?」

これが紹介状の最大のポイントです。

 

外来で紹介状を依頼すると待ち時間が長くなった、という経験をお持ちの方は多いと思います。

その間、医師はパソコンに向かって、上述の情報を必死で要約して文章化しています

経過が長い患者さんほど書く内容は複雑になり、時間もかかります。

ご容赦ください。

(紹介状を書いてもらうには料金が発生します。一般的には一通250点、3割負担で750円ですが、値段はケースに応じて異なることがあります)

 

では、私たちはどういう時に紹介状を書くのでしょうか?

 

紹介する理由

患者さんを別の病院に紹介するのは、患者さんからの希望によるケースと、医師から提案する(指示する)ケースがあります。

患者さんからの希望があるケースでは、

別の医師の意見を聞きたい

転居したので病院を変わりたい

担当医師に不信感があるので医師を変えたい

といった理由が挙げられます。

これについては、私の連載記事である「医師との相性が悪い!と思ったらやるべき3つの対策」をご参照ください。

紹介状の頼み方や、書いてもらう方法を提案しています。

またセカンドオピニオンについてはこのブログの「病院を変える時(転院時)やセカンドオピニオン外来時の注意点と準備すべきこと」をご覧ください。

 

一方、医師から提案する場合、その理由は様々ですが、大きく以下の2つのパターンに分けられます。

具体例と共に説明してみます。

 

①自分の病院ではできない検査や治療(手術など)を受けるべきだと判断した場合

「風邪をひいたと思ってクリニックを受診したところ、肺炎が疑われたが、血液検査やCT等の画像検査ができないため大きな病院に紹介

「腹痛で救急外来を受診し、検査の結果、胆のう炎で手術が必要であることが分かったが、すでに他の手術で枠が埋まっており、自院では手術ができないため他の病院に紹介

「腕を打撲し、救急外来のレントゲンで骨折が発覚したが、その病院では整形外科の救急対応ができない(もしくは整形外科がない)ため、治療可能な病院に紹介」

 

②治療中に、自分の専門外の領域の病気が関連している可能性が浮上し、その領域の専門家による診療が必要と判断した場合

「腹痛と嘔吐で消化器内科を受診した患者さんが、卵巣の疾患を疑われて産婦人科に紹介

「大腸癌の抗癌剤治療中に副作用で皮膚に炎症を起こしたため、皮膚科に紹介

 

注意点としては、

紹介後は自分の元に戻ってくることを想定していないケース

紹介後も引き続き自分とともに診療を続けるケース

の両者がある、ということです。

前者はまさに「申し送り」や「引き継ぎ」ですが、後者は他の専門家に治療に参加してもらう、ということになります。

後者の例が、上述の抗癌剤治療中の皮膚科受診のケースです。

このパターンを「併診(へいしん)」と呼びます。

 

紹介先の選び方

紹介先を選ぶ時は、

紹介先の医師の専門領域

患者さんの自宅からのアクセス

の2点を考慮しながら、患者さんと相談して決めます。

 

まずは、患者さんの病気を診療できる専門領域を持つ医師や病院を探します。

特定の疾患を専門にする医師をピンポイントで選ぶこともあれば、その疾患の診療を専門的に行なっている病院を選ぶ、ということもあります

 

しかし、長期的に通院が必要な場合、自宅から数時間かかるような遠方の病院を紹介するのは、患者さんに対して不親切です。

よほど特別な理由がない限り、その病院に通う患者さんの交通利便性も同時に考えて紹介先を選択します。

 

冒頭でも書いたように、

自分と知り合いかどうか

出身大学と関連しているかどうか

は大きな問題にはなりません。

上述の条件を満たせば、直接会ったことのない医師に紹介することもよくあります

むしろ、「知り合い」や「出身大学」まで選択範囲を狭めると探すのがかえって大変です。

 

ただ、自分の出身大学の関連病院を転々としながら働く勤務医は、必然的に関連病院の情報に詳しくなります

どんな医師がいるか、どんな治療が行われているかに関して詳しい知識があるため、選択肢として挙げやすい、ということはあります。

一方、先輩医師への「忖度」といった、感情的な理由で紹介先を選ぶことはありません

 

医師の仕事は患者さんに適切な医療を提供することですが、「適切な医療機関に紹介すること」もそれに含まれる行為です。

「紹介先としてベストな選択を提示できるかどうか」もまた、医師の手腕にかかっていると言えます。

特に腕のいい開業医の先生は、紹介先の選択や紹介のタイミングに長けていることが多いです。

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紹介状に添付するもの

患者さんに対して検査を行ったのであれば、紹介状に検査結果を添付することが一般的です。

例えば、血液検査のデータを印刷して添付したり、CTやレントゲン、内視鏡などの画像データをCDロムに焼いて添付したりします。

画像データが電子化されていない病院では、フィルムを大きな袋に入れて添付することもあります。

 

アナログではありますが、データを病院間で共有するシステムは今のところないため、封書を使うのが未だに一般的です(事前にFAXすることもあり)。

文章だけでは伝わりにくい情報も、検査所見を見れば一目瞭然、ということはよくあるため、検査結果の添付は大切です。

 

宛先と違う病院に行ってもいい?

紹介状の目的は情報提供ですので、宛先と異なる病院に持って行っても、その目的は果たされます。

しかし、前述の通り医師はきっちり根拠を持って紹介先を選んでいます

自己判断で別の病院に行くと、結局適切な医療が受けられず、再度別の病院に紹介される可能性があります

紹介状作成には費用と時間がかかりますので、宛先は紹介元の医師ときっちり話し合って決めましょう。

安易に宛先と違う病院に行くことはお勧めできません

 

紹介状には返書を書く

紹介状をもらった医師は、返書を書くのがマナーです。

第一報として、紹介された患者さんが無事来院したことを告げる返書を書き、それ以後は患者さんに対して行った検査の結果や治療の反応などの経過報告を行います。

こちらも、「ただの挨拶」ではなく情報提供です。

 

紹介した医師は、患者さんが紹介先でどんな治療を受け、どういう結果を得たのか、気になっています。

紹介を受けた医師がこれを報告することで、お互い情報を共有することができます。

紹介した医師は、その紹介が適切だったかをフィードバックし、次のよりよい紹介につなげることができます

返書にも、紹介先で行った検査の結果や手術記録などを添付することが一般的です。

 

今回は、誤解されがちな紹介状について知識を紹介しました。

ぜひ正しい理解を持っていただき、スムーズな医療機関の受診に役立てていただけると幸いです。

14 Comments

きんもくせい

けいゆう先生

私が今年人生初の全身麻酔手術を受けた病院に、これまた人生初の紹介状を持っていきました。

かかりつけの開業医さんに診てもらったところ、「これはうちでは診られないから、紹介状を書きますね」と言われましたので、私は①のパターンですね。
私もそれまで「紹介状=先生のよく知っているお医者さんに紹介するもの」と思いこんでいましたが、実際紹介状を書いていただく前に私も交えてしていたのは、私が通いやすい病院を選ぶことでした。
先生だけでなく看護師さんも交え、「この病院は近いけど先生が週3しかいない」「あの病院で夫が手術を受けたけどこんな感じだった」「車でも電車でも通院しやすいか」など、とても親身になってくれました。

そして、受け取った紹介状にはきっちり封がされていて、「○○病院△△科御担当先生 御侍史」と、なにやら固い文字が宛名に書いてありました。
特に気になったのが「御侍史(おんじし、であってますか?)」です。
サムライ?と思い、すぐにスマホで調べました。

そして、今回の記事で驚いたのは、紹介先が返書を書くということです。
紹介した先生も、もし今後同じ症状の患者さんを診たら、紹介先を選ぶデータのひとつになるということなんですね。

長々と失礼しました。
これからも「患者側が意外と知らないこと」を記事にしてください。

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けいゆう

そうですね、よくあるパターンです。通いやすい、というのも大事なポイントですね。
「御侍史」は「おんじし」や「ごじし」で、医師同士が使う奇妙な敬称です。習慣的に使っていますね。
返書は必ず書くのですが、これもあまり知られていませんよね。
大事なポイントです。
引き続きいろいろネタを探してみます。

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賢二

 けいゆう先生、いつもためになる記事ありがとうございます。
紹介状のやり取りは、おもに情報提供なのですね。 返信まで行っているとは知りませんでした。
 しかも、専門領域、交通利便性など色々考えて、紹介しているんですね。

 相性が悪いもしくは、病院を変わりたいと思っていても中々言い出せないものですよね。
相性が悪いと思ったらやるべき3つの対策とても参考になりました。(近くに専門の医師がいない場合は、曜日を変えるしかないですね・・・。泣)

 紹介状を書いてもらう理由で、転居したので、病院を変わりたいもあるのですね。外来看護師に患者さんの都合には合わせられないし、関係ないといわれたことがあります。

 全然関係ないですが、今コードブルーの再放送見つつ、記事を読み返しています。スピンオフドラマの記事楽しみにしています!

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けいゆう

「相性が悪いと思ったら〜」は、反発があるかと思いながら書きましたが、医療者からはむしろ高評価でした。
「患者さんの都合には合わせられないし、関係ない」はありえないですよ。
基本的には、病院のルールの範囲内で通いやすいスケジュールにするのが私たちも理想ですから…
これからコードブルー関連の色々なドラマ楽しみですね〜

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トラッキー

けいゆう先生、以前紹介状について質問いたしましたが、今回の記事でさらによく理解出来ました。

「返書」については全く知りませんでした。紹介状を書いていただいた病院とは違う病院で治療してもらったんですが、数か月後に別件でその先生に診てもらった時に「紹介状を出した件はどうなりました?」って聞かれたんですが、返書がこなかったから心配されてたんでしょうね。今回の記事を読んで反省しております。

やはり紹介状を書いてもらう時は、医師と慎重に治療方針を話し合うべきなんでしょうね。ただ、診療所では気づかない事も多いんですよね。その時も「空きがないから縫合が4日後」と言われて傷口をテープで固定してもらったんですが、いざ自宅に帰って寝る時になって「あんまり寝返りうったり、手で傷を無意識に触ったりしたら傷口開くよなぁ」と気づいたんですね。それでこちらの都合でほかの病院で縫ってもらったんですが、行く前にせめて電話してその旨を伝えた方がよかったんでしょうね。

次回からは気を付けたいと思います。もっとも、ケガをしてくれない方が親としても安心なんですが(笑)。

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けいゆう

返書はあまり知られていませんよね。私たちも返書がうっかり遅くなって開業医の先生から「まだですか?」と催促が来ることがあります。
そのくらい、情報共有というのはお互いの向上のために大切なんですね。
かかりつけなど長期的に信頼関係ができていない場合は一度会っただけの赤の他人とも言えますので、それほど気を遣う必要はないですし、短期間の軽症の病気や怪我なら自由に病院をかえてもマイナスは大きくはないと思います。
基本的に私がこういった記事で想定するのは、ある程度同じ病気の治療を目的に何度か通っているケースですね。

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Yako

こんばんは。

みなさんのコメントを読んで、返書があることを知らない事に驚きました。
外来看護師は医師が紹介状を持って来られた患者さんの返書の書き忘れがないか必ずチェックしています。
その場ですぐに書く医師もいますし、1日の外来を終えてまとめて書く医師もいます。
医師より看護師の方が早く仕事を終えて帰りますので、返書をまだ書いていない場合は、〇〇さんの〇〇病院への返書未。というようにメモ書きを渡して帰るように私はしています。
病院によって差はあると思いますが、私の勤務している病院では必ず書くようにと指導されているようです。

逆に紹介状を書く場合は、先生のおっしゃるように紹介目的や患者さんの希望(通院しやすい距離など)を合わせて決めていますが、大きな病院では他府県出身の医師が多いため土地勘がなく看護師も含めて相談する事が多いですね。

医療者にとっては当たり前のことでも、患者さんにとっては知らない事をこのブログで知ってもらえるのはほんとに素晴らしいと思います。
何をみなさんが知りたいと思っているのか…
それが難しいですね。
でも毎回医療者である私も、先生のブログとみなさんのコメントでハッとさせられたり勉強になることがたくさんあります。

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けいゆう

私も驚きました。
むしろ返書の部分は、直接患者さんに関わらないので蛇足かなと思って書こうかどうか迷ったのですが、こうしたやりとりがいかに大切か、ということは広く知っていただいた方がいいと思ってあえて書きました。
私のこれまでの勤務先では、その仕事は外来事務がやるパターンが多かったですね。
何せ、医師任せにしているとどうしても返書は忘れがち、遅れがちになりますから…
確かに、私は土地勘のある地域の病院でしか働いたことがないので感覚が偏っていましたが、全然わからない医者はいますよね。
看護師さんはむしろその地域をよく知っている人が多いです。
外来では基本、看護師さんに助けられっぱなしです笑

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林檎

けいゆう先生、いつ大切な学びをありがとうございます。

先生、質問してもいいですか?

患者情報提供書や紹介状には、『この患者さんクレーム多いよ(秘)』とか、『この患者さん対応が難しいよ(秘』みたいな、一見病気とは関係ないようなことも書かれていたりしますか?

開封してはダメだとされているので、秘密のお手紙感がしてしまい、「うちではこの患者さん要らないから、お宅さんに行きたいそうだし、どうぞ受け持ってね!」的なやり取りがされていたりして?みたいな想像をしたことがあるんです(笑)

私は15年くらい前に、母が脳の病気を患い、その時の紹介状をたまらずに読んでしまったことがあります。

そのときは、『Brain tumor』となぜか英語で書いてあり、紹介状は英語で書くの!?と思ったこともありました。

たまらずに封を開けてしまったと受け入れ先の病院に伝えると、開封していても構わないと言われ、以来『紹介状はどの言語で書いてもいいの?』『開封していてもいいの?』『そもそもどうして封をしているの?』と疑問に思っています。

また『この時代に紹介状はメールではダメなの?』とか、素人にはわからないことがたくさんあり、またまたけいゆう先生に質問してしまいました。

お忙しいのにたくさん書いてしまってすみません。

追伸)先生のTwitterでシリーズ化されている『お兄ちゃんと妹氏』が、毎回ものすごく面白くて、いつも元気をもらっています!妹さんはとってもキュートな方ですね!けいゆう先生がお兄ちゃんだなんて、本当に羨ましいです♪

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けいゆう

これは医師によるかもしれませんが、私はカルテも紹介状も、あらゆる文書は患者さんに見られる時のことを想定して書いているので(情報開示など正当な理由で開示する必要がある事態もあるので)、患者さんの陰口のようなことは書きません。
ただ、「不安が強い方」「医療知識の豊富な方」など、患者対応に関して相手の医師が知っておいた方が良いと思うことは書くことはあります。
封は開けても問題なく、私の元に封の開いた紹介状が持ってこられたとしても同じように扱いますね。
ただ、基本的に大事な文書は「確実に改ざんされていないこと」が価値を保証しますから、封はそのためのものです。紹介状に限らずそうですね。
セキュリティが整えば、メールでの方が明らかに便利ですし、いずれそういう未来が来るのを期待しています。
twitterは反応がダイレクトなので楽しく、最近は頻繁に活動しています笑

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たぬきち

先生こんばんは。
今回も「ほほぉ~」と思いながら読みました。

クリニックから、大学病院を紹介されて 一通りの治療を終えた後、またクリニックに戻ったとき、
「大学病院での治療のこと、クリニックの先生にきちんと話せるかな…」と不安でした。

でも、クリニックの先生は全部把握していて、その時初めて「大学病院の先生、経過の返事くれてたんだ!」とびっくりした経験があります。

ついつい「ありがたいシステムですね~」と言ってしまいました(笑)

忙しい中で、たくさんの患者さんの1人1人に、こうした作業をしてくれているのは、患者としてはありがたいです。長い待ち時間も納得です。

先生のブログを読みだして、病院での待ち時間の考えが少し変わりました(笑)今まではただただ呼ばれるのを不安と、ちょっとのイライラと耐えながら待ってましたが^_^;

病院の中のことって、医療者じゃなければ分からない謎?なことがたくさんあったり、聞いてみたら失礼かな?と思うこともありますが、先生の解説はとても分かりやすいです!
これからも楽しみにしています!

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けいゆう

ありがとうございます!
返書は私たちにとっては義務に近いシステムですね。
治療経過を紹介元に伝える、というのは大切な仕事です。
こういう書類仕事というのは増えるとキリがなくて、医師の業務を圧迫しているので、ある程度は事務の方が書いて医師が修正する、というような形を取ることで、患者さんの待ち時間を短縮したりする努力が今後必要になると思いますね。

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ふくたん

過去記事に失礼します。高齢の両親の痛飲で、何度も紹介状や、返書のやり取りをしました。いつも感じるのですが、皆さんの質問もためになり、うなずける事も多く、特にこの記事の疑問点がまさにそれでした。両親のかかりつけ医である内科循環器の先生は、紹介状代を取っていらっしゃらなかったと記憶していますが、電話での問い合わせを、診療代=対応代?として後日請求されたように思います。その先生のお声を聞くだけで、こちらも安心感をいただける長年信頼のおける主治医です。
あの、サムライ語みたいな呼び方も懐かしいです。笑。亡き父が、先生方同士で敬意を込めた表現でやり取りしてるのだろうと言ってました。そのことが思い出されます。皆さんのコメントもとても興味深いですね。

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けいゆう

紹介状については誤解が多く、あまり知られていない部分も多いので、多くの方に知らせたくて書きました。
金額の件は少しだけ触れましたが、状況によって異なるため、詳しくはあえて説明していません(誤解があるとかえってよくないので)
呼び名は変ですね。「先生」でいいと思うんですが…笑

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