コウノドリ2 第4話感想|私の産科研修の経験とTOLAC(トーラック)のリスク

今回の第4話は、TOLAC(トーラック=帝王切開後に経膣分娩を試みること)と、産科研修を通して成長していく研修医の姿が描かれました。

余談ですが、私の妻は二人の子供をいずれも帝王切開で出産しています。

看護師である妻は、

「子宮破裂のリスクを考えると二度目の出産も帝王切開しか考えなかった」

と言いますが、同僚の産婦人科医によると、ドラマのようにTOLACを希望する妊婦さんは「意外なほど多い」のだそうです。

 

というわけで今回も、全体のストーリーを振り返ったのち、少しだけ知識を整理しておきます。

また、今回描かれた研修医の姿について、私の研修医時代の経験を交えつつ解説してみます。

 

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今回のあらすじ

ペルソナに紹介状を持ってやってきた妊婦の蓮(安めぐみ)は、子育てに悩みを抱えています。

毎日思い通りにいかず、時に我が子に声を荒げてしまう自分

子供を愛せていないのではないかと不安になり、その理由がお腹を痛めず帝王切開で生んだことにあるのではないかと考えます。

帝王切開後の経膣分娩、TOLAC(トーラック)は子宮破裂のリスクが高いことを知りつつも、次の出産はどうしても産道を通して産みたいという思いは高まります。

 

人員不足のペルソナでハイリスクな出産は避けるべきだと主張する四宮(星野源)はTOLACに猛反対しますが、蓮の希望を受け入れた鴻鳥(綾野剛)。

しかしなかなか子宮口が開大せず分娩が進まない状況を見て、鴻鳥は帝王切開への切り替えを提案

最後までTOLACにこだわった蓮でしたが、最終的には娘からの励ましの言葉で帝王切開を受けることを決めます。

帝王切開で無事に赤ちゃんが生まれ、喜ぶ家族。

当初は産科医療に全く興味を示さなかった研修医の赤西(宮沢氷魚)も、この出産に間近に携わったことで大きく成長していきます

 

産科医療の素晴らしさ

これは私の勤務先に貼られてあるポスターです。

このポスターは病院の至るところに驚くほどたくさん貼られています(もちろん患者さんがよく目につくところにも)。

産婦人科医が足りない厳しい現状で、学会が全面的にコウノドリをバックアップし、若手医師らに周産期医療の魅力をドラマを通して伝えたい、という強いメッセージが伝わってきます。

今回の放送でも、NICUの今橋(大森南朋)が様々な病院へ人材確保に動きますが、どこも人不足という厳しい状況を知る場面がありましたね。

 

一方、研修医の赤西吾郎は産科医の息子でありながら、当初は周産期医療に全く興味を示しませんでした。

「産科医になるつもりは全くない」とスタッフたちの前で堂々と言い放つほどでしたね。

周産期医療に興味がないだけでなく、17時になったらあっさり帰るなど、医療者としてのモチベーションも低い研修医として描かれます。

しかし今回帝王切開の前立ち(第一助手)として初めて手術に入り、妊婦さんとその家族に間近で関わったことで大きく成長しました。

帝王切開が終わったあと、

「今日の赤ちゃんを初めて見たときの家族の幸せそうな顔は特別でした。だから疲れも吹っ飛びます」

と笑顔で語る吾郎くん。

実際には産科医療の現状はこんなに綺麗事ばかりではないのでしょうが、素直に産科医療は素晴らしい、と思えるワンシーンでした。

 

私も医学生の時と研修医の時に産婦人科を研修し、一時は志望先として考えたこともあります。

今回ラストシーンで鴻鳥が、

「医者の中でも産科医だけが(患者さんに)『おめでとう』って言えるからね。僕たちの特権だよ」

と言いましたね。

これは、実は産婦人科医が研修医を勧誘するときの「鉄板の殺し文句(?)」で、私も全く同じことを学生の時に言われました。

その通りだと思いつつも、「おめでとう」と言えないことが少なからずあり、それが病気でも何でもない人に起こることを知り、私の精神力でこの仕事は耐えられないだろうな、と思ったのを覚えています。

ちなみに、外科医を志望する人も減っています。

ぜひ外科医になりたくなるようなドラマも作ってほしいものです。

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TOLACのメリット、デメリット

TOLAC(トーラック)は、”Trial of labor after cesarean delivery”の略です。

そのまま和訳すると、「帝王切開後の経膣分娩の試み(トライアル)」です。

これが無事に行われたケースを、VBAC(Vaginal birth after cesarean delivery:帝王切開後経膣分娩)と呼びます。

VBAC(ブイバック)という言葉が使われることが多いので、こちらを使って解説します(あくまで専門外の私が伝えられる一般的な情報でご容赦ください)。

 

VBACの最大のデメリットは、子宮破裂のリスクです。

これは今回の放送で丁寧に説明された通りです。

帝王切開の時に一度メスを入れた子宮の壁が弱くなっているためです。

そこで「産婦人科診療ガイドライン」では、VBACに比較的厳しい条件が課せられています。

児頭骨盤不均衡がない

これまでに受けた帝王切開は1回だけである

その1回は子宮を横切開で行なっていて(一般的な方法)、かつ術後経過が良好だった

子宮体部筋層まで達する手術(たとえば一部の子宮筋腫の手術など)を受けたことはない(子宮破裂の既往ももちろんない)

緊急帝王切開、子宮破裂に対する緊急手術が可能

ここに書いた「児頭骨盤不均衡」とは、母体の骨盤と赤ちゃんの頭の大きさが釣り合っていないこと(骨盤の大きさの割に赤ちゃんの頭が大きい)です。

子宮収縮の際に子宮に負担がかかるため、破裂しやすくなるとされています。

これを含む上4つの項目は、子宮破裂のリスクがなるだけ高くない条件を集めたものです。

VBACをトライした際の子宮破裂率は0.4%〜0.5%、予定帝王切開の2倍であり、母体死亡に至る確率は0〜0.01%、赤ちゃんの死亡率は0.5〜0.6%です。

そこで、子宮破裂という緊急事態が起こった時に適切に対処できる体制が整っていることが必須の条件です

それが5つ目の項目です。

つまり、産婦人科医、麻酔科医、看護師を含む手術室スタッフが、どの時間帯でも適切に配置されている必要があるということです

 

では、VBACにはリスクしかないのか?というと、そうではありません。

帝王切開は、次の妊娠で前置胎盤や癒着胎盤の発生率を増加させます

前置胎盤とは、子宮の壁に胎盤が付着する位置の異常、癒着胎盤とは、胎盤が子宮筋層に癒着して出産後にスムーズに剥がれないこと。

いずれも出血などのリスクが高い異常妊娠です。

つまり、VBACはこれらのリスクを増加させない、というメリットがあるということですね。

 

大事なのは、ここで言う「次の妊娠」とは「3回目の妊娠」のことです。

つまり「3人目を作るつもりがない」という人にとっては、上述のVBACのメリットはなくなります

したがって子供を何人作るつもりなのかという家族計画が、分娩方針の決定を大きく左右すると言えるでしょう。

 

むろん「産道を通して産む喜び」というメリットは、医学的なリスクと単純に天秤にかけられるものではないというのが産科医療の難しいところだとは思います。

私の妻が二人目の出産で帝王切開以外を考えなかったのは、3人目を作る予定がなかったこともありますが、何より「産道を通して産むこと」へのこだわりがなかったことが最大の要因なのだと思います。

 

さて、それにしてもコウノドリでは、小さな子供がいる家庭が非常にリアルに描かれますね。

 

公園で遊びに熱中して「帰ろう」と言ってもなかなか納得せず、つい声を荒げたら大泣きして余計に状況が悪化する

寝る時間になっても遊びをやめず、「そろそろ寝よう」と言うと、片付けるどころか新たにおもちゃを持ち出してきてさらに広げる

 

おまけに頼りない夫が、

「毎朝幼稚園に行く前あんなにぐずるの?」

などと言う姿を見ると、

「あー、それ言っちゃうか・・・」

と思ってしまいます。

私も「今日はほんとワガママだなぁ」などと言うと、妻に「いや、これいつも通りだよ」と言われて「しまった」と思ったことなど何度もありますから。

 

というわけで第4話の解説(というか所感?)はこれにて終了。

来週もお楽しみに!

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医師。専門は消化器外科。二児の父。
ブログ開設4ヶ月後に月間67万PV達成
時事通信社医療情報サイト「時事メディカル」
「教えて!けいゆう先生」のコーナーで定期連載中。
エムスリーでも連載中&「LIFESTYLE」企画・監修。
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コウノドリ2 第4話感想|私の産科研修の経験とTOLAC(トーラック)のリスク」への8件のフィードバック

  1. りこ

    こんにちは。
    ドラマの中で、子宮破裂の可能性として5/1000という数字があげられていましたが、よくこのような可能性として数字をあげる際に、例えば今回であれば何故
    1/200と言わないのですか?
    すみませんお恥ずかしい質問で。以前から気になっていた物ですから。

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      りこさん
      5/1000だと確かに不自然ですよね。
      ですがこれを1/200にしてしまうと、たとえば7/1000で起こる病気があったとき、見ただけではどちらの確率が高いかピンと来ません。
      比較がしにくいんです。なので、事故の発生率とか、病気の罹患率は分母を揃えます。
      1000人中何人、とか、1万人中何人、という風にです。
      そうすると、比較しやすいですからね。

      返信
  2. ラン

    keiyou先生、こんばんは。

    どこかの感想サイトでは、どっちがよいだの悪いだの、考えがおかしいだの、読んでいると気が滅入りました。
    先生の冷静な解説、、、あ、所感にほっとしました。

    私が昔よく言ってた言葉
    「私は産んでいないから、出しただけだから」と冗談まじりに話していました。
    内心では『在胎週も少なく陣痛も体験せず、娘と初対面は2週間後、保育器の中の小さな娘を見て戸惑いしか感じられなかった。こんな母性が欠けている私は“母”とは言えない。だからダメなんだ。』
    と、誰に言われた訳でも、何の根拠もなく、ただ自然にそう思っていました。
    上手くいかない事にただ理由を付けて、自分の中でストーリー組んじゃったんですよね。
    そのストーリーの”始まり”が再び訪れていたら、当時の私なら正常分娩望むかなー
    でも、リスク聞いたら辞めるかな
    自分が“欠けていない母”になるよりも、欠けていたとしても“娘にとっては母”なのでいなくなる訳にはいかないので。
    けど、その時に本当に気持ちが付いてくるかは、、うーん難しい。。。

    それにしても勧誘の殺し文句だったんですねー
    “「おめでとう」と言えない事が少なからずあり”(←先生のこういう表現≒マイナス要素の単語を使わない感じ?、とても気遣いが感じられて好きです。)
    なケースを目に耳にしてきたので、私も耐えられないなーと思いました。医者じゃないけど(笑)

    外科医志望も少ないんですね?ちなみに、何科が人気なのでしょうか?
    ここ数年で数人の研修医(主に女性)と話す機会があったのですが、救命、内科、麻酔科、精神科、皮膚科、形成外科など志望でした。
    意外と偏っていないなーと思っていましたが、そういえば外科はありませんでした。。。

    毎度、まとまりのない長文で申し訳ございません。
    どうしても長くなってしまう。。。

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      ランさん
      実際にそういうお気持ちを伺うと、やはりそういう方は多くおられるのだな、と思えます。
      男性にはその辺りの気持ちを体感することが難しく、どうしてもリスクのみに目が行きがちなんでしょうね。
      それが産科の難しいところであり、また産科医にとってはやりがいでもあるのでしょう。
      人気の科は、女性医師の場合は、まさにランさんのお話された相手の志望されている科です笑
      麻酔科、精神科、皮膚科、形成外科あたりは人気だと思います。
      男性は内科、その中でも手技を行うタイプの、循環器内科や消化器内科あたりが人気だと思いますよ(具体的な統計を知っているわけではないのであくまで感覚なんですが・・・)

      返信
  3. 小山 澄美子

    麻酔科医は引退した者ですが・・「麻酔科医になりたくなるようなドラマも作って欲しいですね」。

    ドクターXの覚醒下手術の麻酔(絶対十分な麻酔キャリアがなきゃ無理、ドラマの術野と患者の顔の位置のバランスや麻酔器の位置はちょっと不自然な感じ)、コウノドリでもよく出てくる緊急帝王切開の麻酔導入(全身麻酔であれば、イレウス緊急手術の麻酔導入と同様、失敗できない一発瞬時の気管内挿管)、無痛分娩麻酔(確実な硬膜外カテーテル挿入技術、局麻中毒や高位~全脊麻の早期診断能力と対応能力),麻酔中からICUまでの産科的DIC管理(体力勝負的なポンピング輸血&輸液)・・・ 麻酔科医のスペシャルなスキルや術中ストレスって、なかなかドラマでリアルに描かれることないですよね。

    TOLACをぎりぎりまで挑戦してからの緊急帝王切開って、麻酔科医にとっては本音では迷惑極まりない
    から、そこまでキャパの大きい産科医って・・周りの迷惑を考えないちょっと自己満足的すぎるような気がしてしまいました。TOLACにこだわる妊婦を説得できない鴻鳥先生って・・やはり子供を自分で産んでいないことが弱みかなぁ・・(私も高齢初産、帝王切開⇒SFDでNICUという出産経験だったけど経膣分娩の母親に対してなにも負い目はなかったから、違う立場の人間が説得すべきじゃないのかなぁ)

    「チームバチスタ」じゃ、激務ばかりで報われない麻酔科医が殺人者になってしまう・・(現実的ではありえない殺人方法でしたが、麻酔科医によぎる麻酔中の一瞬の殺意・・って、恐ろしいけどわかります・・)

    ほんと、ドラマの中の麻酔科医って、華々しい外科医や産科医とは違って、その他大勢の中にざっくりまとめられていますね。

    現役中はこんな愚痴もツッコミも書いている暇もなかったので、時間ができた今、ちょっと書いてみたくなりました。すみませんです。後輩達はまだまだ頑張っていますし・・

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      小山 澄美子先生
      コメントいただきありがとうございます。
      修羅場をくぐり抜けてきた麻酔科医の視点からのドラマ解説も見てみたいです。
      麻酔科医は一歩間違えればあっという間に患者の命を奪う上、対応すべき状況のバリエーションが多く、ある意味華々しいドラマにしようと思えばできるのではないかと私は思います(知った口を叩くようですが)。決して「縁の下の力持ち」的なイメージは現場ではありません。
      私は親友の麻酔科医からしょっちゅう外科医の愚痴を聞かされています笑
      産科医もそうでしょう。患者さんの安全性に対する責任を負うのは主治医だけではないということを、治療選択に関わる外科医はわかっておく必要があると思いますね。

      返信
  4. 小山 澄美子

    私の愚痴に対しても、丁寧なコメントありがとうございます。
    常に親友の麻酔科医さんからも愚痴を聞いていらっしゃるとのこと・・なるほど、先生が麻酔科医の評価をしっかりされて文章を書いていることに納得です。今後とも、一般の方にもわかりやすく的確な解説をお願いします。
    麻酔科医の愚痴は、本来、自分が意図していたこととは外れていました。すみません。

    自分は「コウノドリ」は全ての老若男女に見てもらいたいと思っています。今の少子高齢化を少しでも改善していくために解決しなければならない多くの問題が、毎回毎回提示されていますし、女性が人生の中で直面する様々な問題が満載ですしね。
    (先生同様、私も産婦人科医は精神的に無理だろうと諦めた人間です。小児科も同様の理由です。
    結局、患者さんの予後にあまり関わりの無い、技術屋的なファジーな位置にいれる麻酔科医になっていました。)

    私は先生が毎回、その問題を丁寧にわかりやすい解説をされていることに感謝しています。
    先生の解説も、ドラマと同時に是非読んでもらいたいですね。

    返信
    1. keiyou 投稿作成者

      小山 澄美子先生
      ありがとうございます。
      麻酔科の先生から的確、と言っていただけるとすごく嬉しいといいますかホッとします。
      専門外の領域だとどうしても認識に誤りがあったりしますので・・・また気づいたことがあればご指摘いただけますと嬉しいです。
      おっしゃる通りコウノドリを見ていると、今の日本が抱える問題に思いを巡らせると同時に、産科医や小児科医という仕事はやはりストレスフルなのだろうと実感します。
      ときに描き方に無理のあることもありますが、やはり産科志望を増やすために学会がバックアップしているとはいえ、厳しい面も正直に描いているのは好感が持てます。
      厳しい世界だけど、それでもやりがいがあるからぜひ、というメッセージでしょうね。

      返信

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