グッドドクター第8話 感想&解説|ラブドイド腫瘍の破裂、家族関係の大切さ

グッドドクター第8話では、医師は患者さん自身だけでなく、その家族との関係まで踏み込んで治療を考えなくてはならない、という大切なテーマが描かれました。

グッドドクターの舞台である小児外科(あるいは小児科)では、患児の兄弟や両親との関係を常に意識しながら診療する必要があります。

しかし、家族を常に意識しなくてはならない、という点は、実は相手が成人であっても高齢者であっても同じです。

私たちは、患者さんが病気になったことがきっかけで家族関係が悪化するケースを非常にしばしば経験します。

今回はこうした観点から、私の考えを書いてみたいと思います。

 

また今回、悪性ラブドイド腫瘍という疾患と、肝腫瘍の破裂に対する緊急手術が描かれました。

こちらについてもいつも通り、リアルだった点とそうでなかった点を、外科医の視点から解説してみましょう。

 

今回のあらすじ

今回の患児、陽翔くんは、肝臓に発生した悪性ラブドイド腫瘍を患っていました。

抗がん剤治療を目的として入院していましたが、途中で腫瘍から出血

吐血したことがきっかけでこのことに気づかれ、緊急手術となります。

 

陽翔くんの母親は陽翔くんの治療に専念するため、わざわざ病院の近くまで引っ越し、毎日のように病院に通いつめていました。

無理がたたって帰宅時に倒れ、頭部を打撲して大怪我を負うことも。

弟の治療で転校を余儀なくされ、母親のいない毎日を過ごさなくてはならなくなった兄の翔太くんは、生活の制限から精神的にストレスを感じていました

弟が病気になったせいで、自分は毎日辛い思いをしている-

こうした背景から陽翔くんに声を荒げることもあり、家族に気を遣った陽翔くんが腹痛や吐血の自覚症状を隠していたため、腫瘍破裂に気づかれるのが遅れたのでした。

 

肝腫瘍が破裂し、出血していたため緊急手術を行うことになります。

しかし主治医の高山(藤木直人)は別の手術中。

ここで執刀医を務めたのが間宮(戸次重幸)でした。

肝臓手術の経験が豊富であることを知っていた湊(山崎賢人)が、間宮に執刀を強く依頼したからです。

手術は難渋したものの、間宮の適切な手術で陽翔くんは無事救われました。

 

ラブドイド腫瘍と、吐血が不自然な理由

成人にできる肝臓の腫瘍は、

肝臓自体から発生する肝細胞癌

と、

胃や大腸など他の部位にできた癌が転移して起こる転移性肝癌

が大半を占めます。

一方、今回のラブドイド腫瘍とは、多くは1歳未満の乳児期に発症する、小児慢性特定疾病の対象にも含まれる頻度の低い疾患です。

腎臓や肝臓、脳など、体のあらゆる部位に発生しますが、原因は明らかになっていません。

手術や抗がん剤などを組み合わせて治療を行いますが、腫瘍が完全に摘出できないケースでは予後が悪いとされています。

 

今回は、肝臓の端にできた腫瘍が破裂し、出血したことがきっかけで緊急手術が必要と判断されました。

肝細胞癌の破裂例も時に見られますが、大量に出血した場合は腫瘍の摘出が必要となるケースが多く、緊急手術を行うのが一般的です。

(時にカテーテルを用いた治療を行うケースもあります)

 

肝臓の腫瘍が破裂すると、通常出血するのは腹腔内、つまり「お腹の中のフリースペース」です。

よって腹痛や腹部膨満感といった症状や、貧血で気づかれるケースが普通で、吐血することは普通ありません

 

医療ドラマでは、「吐血」すなわち「血を吐く」という描写が重症感が伝わりやすいためよく見られますが、あくまで吐血は消化管に出血しない限り起こりません

つまり、食道や胃、十二指腸に大量出血したケースです。

今回は肝臓からの出血ですので、これが吐血につながるなら、肝臓から胆管を通って十二指腸に出血し、それが逆流した、という非常に不自然なケースを考えなくてはなりません

ここは、医学的にはやや違和感を持ったポイントです。

 

間宮が行なった手術とは?

今回の肝腫瘍摘出を湊が間宮に依頼したのは、間宮が肝臓手術の経験が豊富であることを知っていたからでした。

それを示す湊のセリフとして、

「(かつて間宮は)プリングルの術式を用いて肝臓破裂の患者を救っています」

というものがありましたね。

 

肝臓は焼肉のいわゆる「レバー」ですが、まさに「血管の塊」とも言える臓器です。

スパッとメスを入れて切ってしまうと、大出血を起こして止血できなくなってしまいます。

そこで、様々な止血用の道具を用いて細かい血管を処理しながら、少しずつ少しずつ切り進めていくのが肝臓切除術です

 

これをスムーズに行うため、肝臓に向かう太い血管を肝臓の入り口部分で遮断しておいて、出血を抑制しながら肝臓を切る、という手法がよく用いられます。

これを「プリングル法」と呼びます。

湊が言ったのはこのことですね。

 

肝臓に流入する血管は、肝臓の玄関である「肝門部」を通って肝臓に入るため、ここを遮断してしまえば肝臓を切る際の出血を最小限に抑えられる、というわけです。

これは、「間宮の技」という説明では少し違和感があるほど、ほぼ誰もが普通にやる手法で、至って簡単にできます。

むろん、手術中に説明されたように、小児の場合は大きな開腹がしにくい、という制限がありますから、成人に対するよりは遥かに難しいでしょう。

途中で腹腔鏡を使う、という間宮の柔軟な判断が光りましたね。

 

ちなみに緊急手術の場合は、今回のように主治医以外の医師が手術することもしばしばあります

入院中の患者さんが急変し、予定外の手術が必要になる、というケースは私たちもよく経験します。

突然のことなので、主治医が外来中だったり、他の手術中だったり、休暇を取っていたりすることもあります。

主治医の手が空いていれば手術に入りますが、そうでない時は他のメンバーが手術に入ります。

基本的には、「この人にしかできない」という手術は限られているため、外科医が複数いれば大きな問題にはなりません

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治療には家族の協力が必要

今回のストーリーを自分の話につなげると小児科の先生に叱られるかもしれません。

しかし家族のことを常に意識しなくてはならないのは、成人患者を対象とする私のような医師も同じです。

 

家族の一員が入院し、長期間治療を受けることになれば、家族全員が何かを我慢し、それぞれが自分の生活をある程度制限する必要が出てくるからです。

患者さんが急変したり、新たな薬を始めたり、リスクを伴う検査をしたり、といった際、ことあるごとに家族は病院に呼ばれます

時間を調整し、医師から頻繁に説明を聞くことになります。

手術になれば、朝から晩まで病院に詰めることもあります。

入院中は、医師や看護師などの医療スタッフだけでは全ての患者さんの細かな日常生活をカバーできません。

やはり病状によっては、定期的に家族の来院が必要、と説明せざるを得ないケースもあります。

 

そして退院し、外来通院が必要となれば、そうした負担はもっと重く家族のメンバーにのしかかります

入院をきっかけに、もともと生活が自立していた高齢者が介護が必要になるケースもしばしばあります。

そして残念ながら、家族が病気になったことが原因で、家族間がぎくしゃくし、関係が壊れることも非常によくあるのです。

今回の瀬戸のセリフにあった、

「病気は当事者の問題だけじゃない。その家族の人生も時に大きく変えてしまう」

というのはまさに、私たちが日々実感していることです。

 

こうした家族との関係や、家族の住む場所、家族構成などの因子が、どんな治療をどう行うべきか、といった方針を決める際に極めて重要になります

治療方針は、患者さんが持つ病気そのものだけで決めることはできないのです。

これは、私たち医師が患者さんと関わる時に常に意識しておくべきポイントなのですね。

 

医療ドラマはフィクションではありますが、今回のように多くの情報を発信すべき良い題材になります。

次はどんなテーマが現れるか、非常に楽しみなところです。

(参考文献)
小児慢性特定疾病情報センターHP「悪性ラブドイド腫瘍」


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12 Comments

メイ

けいゆう先生

今回のテーマである家族関係について、いつ誰におこってもおかしくないんだと思うと、泣きながら考えさせられました。

そして衝撃的だったのは、肝腫瘍が破裂しても吐血しないということです。
内臓からの出血はすべて、吐血か下血だと思っていました。
肝腫瘍が破裂して腹腔内に血がたまると、腹痛・腹部膨満感・貧血などがおこるとのことですが、その血液はどうなるんでしょうか?
固まってしまうのか、取り除かないといけないのか・・・出血の原因を治療する時に何かするんでしょうか。

記事とは何の関係もありませんが、夏美先生がポッキンアイスを見事に折るのを、すごいと思ってしまいました。
(切れ目が入っているはず、と信じたいです)
私はいつも折れなくて、シンクの上でグリグリ回して、タラーッとなってしまうので(^^ゞ

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けいゆう

毎度のことながら胸に突き刺さるような、辛い、考えさせられるストーリーですよね。
吐血については、医学的に考えれば当たり前ではありますが、意外にイメージしづらいかもしれません。
腹腔内にたまった血液は自然に吸収されます。ただ大量に出血すると、固まって感染し、手術などで除去しなくてはならない場合もあります。
卵巣出血などで腹腔内に気づかぬうちに血液が溜まっている人は普通にいますね。

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トラッキー

けいゆう先生、更新お疲れ様です。

やはり肝臓からの出血で吐血はしませんよね。昨日観てて、「え?何で吐血してんの?まさか癌が食道などの消化管に浸潤した?(まぁ仮に浸潤してもいきなり吐血はしないでしょうが)」とか嫌な展開をCM中に考えてしまいました。あの場面は吐血じゃなく、腹部の激痛で倒れているところを湊先生が発見したって設定のほうが自然かなって思ったんですが、ああいった症状では激痛と言えるほどの腹痛ではないんでしょうか?もちろん進行具合や個人差はあるんでしょうが。

「プリングルの術式を・・・」って出てきて、「間宮科長も特殊な手技の持ち主だったんだ!」って感心していたんですが、単に肝門部をクランプすることなんですね…。素人が単にと言っては失礼ですが。ただ、腹腔鏡を併用してなるべく患児の負担を軽減するって説明を聞いて「間宮科長も患児想いのいい先生なんじゃないか。」って少しホッとしました。「主治医でもないのに、勝手に緊急手術なんかして何かあったら病院の名に傷がつくじゃないか!」とか言ったら今度こそぶっ飛ばしてやろうかと思ったんですが、間宮科長には今後も子供たちの未来のために尽力していただきたいです。

あと疑問だったのは、高山先生がほかの手術を終えて外から湊先生に指示してましたが、何で早く支度して手術に参加しないんだろう?って思ってしまいました。準備して入室する頃には処置は全部終わってる段階だったのでしょうかね?それと今回の陽翔くんは家族が引っ越ししてまで小児外科に入院でしたが、抗がん剤で腫瘍を小さくして切れる段階になったら切除の予定が、腫瘍から出血してやむなく緊急手術に至ったという流れでいいんでしょうか?素人目には緊急で切るんなら早めに切ってしまっては?とも考えたんですが。

質問ばかりで恐縮です。

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けいゆう

腹腔内の大量出血であれば、腹部の激痛で倒れる、という描写はあっていいと思います。
吐血は医学的には珍しい事象でしょうね。普通はないと思います。
間宮先生もそうですが、グッドドクターには根っからの悪者はいないようですね。
高山先生は私も手術にはいればいいのに、とは思いましたが、まあ進捗状況を見て間宮先生に任せられると思ったんでしょう。
治療方針についての細かな説明はない上に珍しい疾患なので、私も分かりかねますが、「抗がん剤で腫瘍を小さくして切れる段階になったら切除の予定が、腫瘍から出血してやむなく緊急手術に至った」で正しいと私は思っています。
もともと技術的には切除可能でも、化学療法を事前に行っておくことで切除可能性をより高め、再発率を下げることができる、という発想でしょう。

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まるミカ

けいゆう先生こんにちは。
今回、ドラマの見てなかったモノで…
肝切の手術ですが、昔は一本一本糸で縛って患部へ進んで行く感じでしたが最新はどんな手技ですか?
ハーモニックやキューサー(でしたっけ?)とかも使いますか?←間違えてたらすみません。

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けいゆう

肝臓切除の細かな方法までは描かれていませんでした。
糸で結びながら切離する方法、主にハーモニックを使う方法、主にCUSAをう使う方法、いずれも流派が違うだけで、色々な施設で行われていると思いますよ。
ただし小児の肝切除となると私も詳細は分かりませんが・・・

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トラッキー

けいゆう先生、返信ありがとうございます。

実際の手術でも化学療法をやってから手術を行うことはよくあるようですね。参考になります。

湊先生が間宮科長の手を真剣に見て、「とてもたくさん手術をされてます」とゴルフでマメだらけの手を見て言った時は思わず噴いてしまいました(笑)。実際、ゴルフでマメだらけにはなかなかならないですが、よっぽど好きなんですかね〜。

外科医の先生は、鉗子とかでマメとか出来るんですか?ちなみに理容師や美容師の手も特徴は出ます。ハサミを使い始めると左の人差し指を刃先でよく摘むので、U字型の切り傷がよく出来ます。あと男性だと左の人差し指と中指の指毛だけ短く切られてます。髪の毛をカットする時に一緒に切っちゃうんで自然にそうなるんですよ。手には職業の特徴が出るんですね。

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けいゆう

逆に私はあの話を見て、外科医は手にたくさんマメができることなんてほとんどないので(そんなに力んでいたらいい手術はできなそう・・・)、ゴルフでマメってできるんだなぁ、なんて思っていました。
ただ腹腔鏡手術を何度もやっていると、鉗子が親指の側面に当たって小さなマメができることはありますね。

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ミミ

けいゆう先生、はじめまして。

先生の解説記事、いつも楽しみに拝見しています。

今回の、家族の負担が大きいという記事、身につまされる思いで読みました。
入院すると、本当に家族の負担が大きいと思います。

私の場合、ひとり暮らしの親戚が、救急車で運ばれて入院した際、かけつけて身元引受人になってしまった関係で、病院から、いろいろな対応を求められて疲弊してしまいました。家族でもないのに、どうしてここまで求められるのかという思いをもったこともありました。病院のソーシャルワーカーさんに相談しても解決せず、知人に紹介された社会福祉士さんに相談して対応しました。

病院は家族がいろいろやることが前提に回っているのだから仕方ないという思いと、身寄りがなければ病院もそれなりに対応するのだろうから、親戚が入院しても、家族のように対応できないのであれば、初めから関わらなかった方がいいのかとも思いました。

けいゆう先生は、どのように思われますか。

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けいゆう

難しい問題ですね。
病院側としては、身寄りがいないと非常に困る場面もありますので、身寄りの方がいてくださる方が助かります。
ただ、記事にも書いた通り親族にはそれなりの負担を強いることになります。血縁関係にある親族の方に、そうした部分をしっかり理解していただく必要があるでしょうね。
患者さんご本人との日頃の関係や他の親族の存在など、各家庭の方々にしか分からない微妙な人間関係もあるため、何が正解かを医療者側が判断するのは難しいですね。

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りこ

こんにちは。
瀬戸先生が言っていた、私達小児外科医は子供の命を救うだけじゃない。その未来も預かっている。病気を乗り越えた子供達が、少しでもよりよい生活を送れるように導いてあげる事が大切。と
言う台詞が印象的でしたが。

小児外科医だけの話しではないですよね?と思いました。

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けいゆう

おっしゃる通りですね。
小児の場合は特にシビアな問題だと思いますが、成人でも、その人が将来的に周囲に与える影響を考えると、医療はその人の未来を預かっていると言っても過言ではないのだと思います。

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